2023年10月18日凌晨4时44分，磐安县尖山镇工业园区环城南路18号磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司发生火灾，未造成人员伤亡，直接经济损失人民币约687万元。
火灾事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及磐政〔2007〕61号文件，磐安县人民政府第一时间成立了由县应急管理局、消防救援大队、公安局、总工会、建设局等单位组成的磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司“10·18”火灾事故调查组，并邀请县检察院、纪委监察委派人参加。
事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”（三管三必须）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、视频分析等方式，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。
一、基本情况
磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司，占地面积约16000平方米，共有建筑4幢，厂区内北侧为厂房一，呈“一”字型，东西长约165米，南北宽约40米，建筑面积约6600平方米，为单层钢架结构厂房；厂区内西北角为危化品仓库，建筑面积约100平方米；厂区内西南侧为厂房二，建筑面积约3400平方米，为2层钢架结构厂房；厂区内南侧中部为单位正大门；厂区内东南侧为办公楼，呈“L”型，建筑面积约2000平方米，为三层钢混结构。
（二）建筑使用情况
起火建筑使用情况具体如下：磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房一北部为一条海绵发泡生产线，南部区域和东部区域堆放海绵；厂房二一层为切割车间，二层为仓库；办公楼为办公室和员工宿舍；危化品仓库内有两个仓库，TDI仓库内一个储罐，存放TDI（甲苯二异氰酸酯[1]）约10吨；聚醚仓库内有储罐2个，存放聚醚多元醇[2]约30吨。在厂房一和厂房二中间区域有1个钢棚、2个移动棚，下方有海绵堆放；厂房一和办公室中间区域堆放海绵；厂房二西侧通道区域有一个移动棚，下方贴着厂房二西墙堆放生产垃圾废料。
（三）主要涉事单位开办经营情况
磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司。2014年12月22日成立，统一社会信用代码：91330727325557560A。公司地址位于浙江磐安工业园区环城南路18号，法定代表人邵**，注册资本1000万元。经营范围为聚氨酯建筑模板、聚氨酯原材料销售；海绵生产、销售；货物与技术进出口。
[1]聚醚多元醇：闪点 >230 °F，避免明火，应避免在空气中长时间加热，聚醚多元醇渗透的保温材料、衣类等往往会自燃起火。
[2]甲苯二异氰酸酯：遇酸、碱等起剧烈放热反应，遇明火能燃烧，受高热分解放出有毒气体，有毒，对皮肤、眼睛、粘膜有强烈的刺激性。
（四）主要涉事单位安全生产和消防安全管理情况
磐安经济开发区管委会与浙江高鑫安全检测科技有限公司签订合同，于2022年1月1日至今，委托其对所辖283
家企业依据合同要求开展安全生产协管和专业技术服务工作。磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司自身亦与金华士创安全管理咨询有限公司签订合同，于2016年6月至今，委托其对企业安全生产开展服务指导。
（五）主要涉事单位建筑消防审核验收情况
磐安县彭云聚氨酯制品有限公司厂房一、厂房二、办公楼于2015年7月30日申报消防设计备案（备案编号：33005227NSJ150047），未抽中；于2016年9月27日申报消防验收备案（备案编号：33005227NYS160040），未抽中。
（六）主要涉事单位消防产品检查情况
勘察现场未过火消防产品：手提式干粉灭火器，灭火器生产厂家浙江浙安消防设备有限公司，型号MFZ/ABC4，生产日期2021年5月，证书编号：2015081810000904，检验报告：Zb201010677，经现场查验、抽样送检，未发现不合格情况。
（一）事故发生经过
北京时间2023年10月18日2时34分许，磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房二西侧垃圾堆垛有烟冒出，4时35分许，垃圾堆垛出现火光，后迅速燃烧蔓延至整个堆垛，厂房二西墙铁皮受热变形，火灾通过墙壁缝隙蔓延至厂房二内。
（二）事故救援处置情况
2023年10月18日4时44分，磐安县消防救援大队指挥中心接到报警，称金华市磐安县尖山镇环城南路18号彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房发生火灾。接警后，磐安大队立即调派安文站、尖山专职队、冷水专职队、方前专职队共10车45人前往处置。5时13分，尖山专职队到达现场，立即开展灭火救援工作，并请求支队增援，支队指挥中心调派江北站、横店站、飞凤路站、新源路站、特勤一站共14车66人前往增援，支队全勤指挥部遂行出动。 5时26分，安文站、方前专职队、冷水专职队先后到达现场；6时20分，火势得到控制；6时25分，江北站、横店站等增援力量相继到场；6时50分，现场火势基本扑灭。
（三）当地政府应急处置情况
火灾发生后，县委常委、常务副县长陈*，县委常委、磐安经济开发区党工委书记朱*等领导相继到场，协调应急、公安、环卫、行政执法等有关部门人员，对现场及周边道路进行封闭管控，协助消防开展灭火工作。
三、事故调查认定
（一）火灾时间认定
1.询问情况：第一发现人磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司门卫楼**陈述，他在听到消控主机报警声音后，起床查看，发现有火灾报警后打电话给电工黄**，通话记录时间2023年10月18日4时39分，黄**到消控室查看后，发现有多个点位报火警，准备到现场查看，已经有人发现起火，门卫楼**打119报警。
2.查看接警系统：接警时间为2023年10月18日4时44分。
3.监控视频情况：查看磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房一西南角对向厂房二西侧垃圾堆垛的视频监控，2023年10月18日2时34分许，厂房二西侧移动棚下方垃圾堆垛有烟冒出，4时35分许，垃圾堆垛出现火光。查看厂房二内西南角消防水炮监控，4时37分，有明显烟雾，4时38分，监控画面明显变亮，4时40分，消防水炮动作调整方向，厂房二内靠近西侧墙壁堆放的海绵已燃烧。
综合分析认定起火时间为2023年10月18日4时35分许。
（二）起火部位认定
1.询问情况：磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司车间主任陈**、产技术员樊*、员工华**陈述，在办公楼西北侧过道处观察，厂房二北侧偏西的方向先发现火光。
2.监控视频情况：查看磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房一西南角对向厂房二西侧移动棚下方垃圾堆垛的视频监控，2023年10月18日4时35分许，垃圾堆垛出现火光，火势迅速变大，蔓延至厂房二西侧墙壁处。查看厂房二内西南角消防水炮监控，4时37分，有明显烟雾，4时38分，监控画面明显变亮，4时40分，消防水炮动作调整方向，厂房二内靠近西侧墙壁堆放的海绵已燃烧。
3.现场勘验情况：对厂房二进行勘验，二层顶棚全部坍塌，中间承重立柱全部扭曲变形；南侧墙面二层部位向北扭曲变形，呈中间重两头轻，一层墙面未变形；东侧墙面烧损变形，部分铁皮脱落，烧损程度呈北重南轻；北侧墙面全部烧损，墙面铁皮变形脱落，多处穿孔破损，二层承重立柱扭曲变形，一层立柱有轻微变形扭曲，整体呈二层重一层轻；西起第一开间形状保持较好，西侧墙壁外表面中部有过火烟熏痕迹，中部下方焦黑最为严重；厂房二的一层楼板有黑色烟熏痕迹，西侧内墙和西部区域楼板、横梁颜色发白，呈清洁燃烧痕迹，西起第一个开间一层和二层中空，二层护栏中间部位向西扭曲变形。厂房二西侧通道有一移动棚相邻，篷布已烧损，钢架整体无明显变形，与厂房二西墙相邻处有部分立柱轻微扭曲变形；厂房一层地面有海绵烧损灰烬残留，内放置的机器表面有烟熏痕迹，西部机器表层脱落泛白，东部机器表面呈黑色。
综合分析认定起火部位为磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房二西侧移动棚下方生产垃圾堆垛。
（三）起火点的认定
1.监控视频情况：查看磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房一西南角对向厂房二西侧移动棚下方垃圾堆垛的视频监控，2023年10月18日2时34分许，厂房二西侧移动棚下方垃圾堆垛有烟冒出，期间持续有烟冒出。4时35分许，垃圾堆垛出现火光。
2.现场勘验情况：对厂房二西侧移动棚下方堆放海绵生产垃圾区域进行勘验，上表面均过火烧损，底部发现未完全烧损的海绵废料、海绵碎末、压扁的车板蜡金属罐等；该处区域地面中南部区域堆放的废弃垃圾底部已充分燃烧，地面焦黑破损，对该区域进行挖掘，未发现电线导线和烟头残留，对该处地面进行水洗，发现水泥地面有明显的破损坑洞，地面焦黄，有油污，使用卷尺测量，该区域为厂房二西侧墙壁往西1.8米至4米，移动棚南侧第一根立柱往北4.8米至7.9米区域。
综合分析认定起火点为厂房二西侧外墙往西1.8米至4米，移动棚南侧第一根立柱往北4.8米至7.9米范围。
（四）起火原因认定
1.可以排除的起火原因
（1）排除人为放火。询问磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司管理人员和员工，未发现有和他人发生矛盾的情况。查看监控，2023年10月18日0时起，起火部位附近未发现可疑人员经过。
（2）排除雷击引发火灾。查询当日天气，无打雷天气。
（3）排除电气线路故障引发火灾。经询问磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司管理人员，当日下班后，厂房内电源全部关闭，起火点附近无电气线路。勘验火灾现场，厂房二内电表箱开关呈关闭状态。
2. 起火原因认定
（1）询问情况：据磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司车间主任陈**陈述，生产海绵中生产的废料和表板蜡混在一起堆放在厂房二外侧西面的垃圾堆放处，厂里的出纳通知收购垃圾的单位拉走处理。磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司员工刘*陈述，他负责生产车间的垃圾打扫清理，运到厂房二西边搭建的棚内，用水清洗发泡机器的废水按规定应当倒在固定的桶中，有时候图方便就倒在垃圾堆垛里。磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司生产技术员樊*陈述，海绵生产主要的化学物质有聚醚多元醇、甲苯二异氰酸酯。
（2）监控视频情况：将视频监控送至国家消防救援局天津火灾物证中心进行视频分析，得出结论：“北京时间2023年10月18日02时34分许，磐安县尖山镇工业园区环城南路18号磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房西侧移动棚1区域物品堆放区域出现明显烟气，出现烟气后2小时许，该区域突然出现较大面积明火，且起火后火势迅速增强并蔓延，符合物质自燃起火引发火灾的特征。出现明火前2小时内，未观测到电气故障引起的弧光放电现象，未见异常人员进出起火附近区域。起火前未见空中有飞火、飘落物等外来火源。”
（3）现场勘验情况
2023年10月17日12时10分，视频监控显示一员工将发泡结束的末端海绵废料堆放至垃圾堆垛。随后，另一员工将清洗发泡机器的废水倒至末端海绵废料上方，处于熟化阶段的海绵废料持续交联反应，放出热量，含有聚醚多元醇、甲苯二异氰酸酯的废水加剧反应，引发自燃。
对厂房二西侧外通道堆放废弃垃圾区域进行挖掘，发现海绵废料、海绵碎末、压扁的车板蜡金属罐等，未发现电线导线；该处区域地面南侧部分焦黑破损，对地面进行水洗，发现地面焦黄，有油污，水泥地面有明显的破损坑洞。
综合分析认定起火原因为海绵生产垃圾堆垛自燃引发火灾。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
经现场勘验、调查走访与视频分析，综合认定本次火灾直接原因为:厂房二西侧移动棚下方堆放的海绵生产垃圾堆垛自燃引发火灾。
（二）火灾蔓延扩大的主要原因
1.建筑耐火极限不足，厂房一、厂房二均为钢架结构厂房，墙壁均使用铁皮墙面，无法起到防火墙的作用。
2.工艺性质上缺陷，海绵本身属于易燃物品，厂房内堆放大量海绵，火灾发生后蔓延迅速。厂房建筑之间堆放海绵，搭建临时性移动棚，占用防火间距，加快火灾蔓延。
3.企业消防安全主体责任缺位，单位全员安全生产责任制落实不到位。消防控制室值班制度未落实，安排未取得消防设施操作员证书的员工值班，水泵控制柜处于关闭状态，企业员工未严格落实安全生产操作规程。
（三）事故性质认定
经调查认定，磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司“10·18”火灾事故属于一般生产经营性火灾事故。
五、火灾事故暴露的主要问题
（一）磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司
磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司，未落实安全生产主体责任，员工安全教育培训不到位；危化品仓库与厂房间距不足；危化品仓库未开展安全评价；生产废料处置管理不到位。未落实消防安全主体责任，在厂区内堆放海绵占用防火间距、消防车道；消控室未实行二十四小时值班制度；擅自停用自动消防设施。
（二）浙江高鑫安全检测科技有限公司
浙江高鑫安全检测科技有限公司，磐安经济开发区下属安全生产体检站。企业消防安全隐患排查工作不到位，对磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司存在影响防火间距行为、自动消防设施停用等问题，未及时提醒企业开展隐患整改工作，检查人员履职能力不足，日常检查流于形式，资料台账不完善。
（三）磐安经济开发区
磐安经济开发区履行属地消防安全监管职责不到位，对委托的第三方安全服务机构未按合同履职的行为失察；专职消防工作干部和联企干部日常检查不深不细，存在干部履职不到位情况。经济开发区还存在日常日巡夜查开展不到位、消防安全责任书未签订等问题，部分管理人、责任人对县里出台的重点行业企业消防安全管理机制、整治提升指导意见等内容不知晓。
六、对事故责任人和责任单位处理建议
（一）对事故企业处理建议
磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司。建议县应急管理局、县消防救援大队对其违法行为分别依法处理。
浙江高鑫安全检测科技有限公司。建议县应急管理局、磐安经济开发区管委会对该企业履职不到位问题进行处理。
（二）对有关公职人员的处理
1.朱**，磐安经济开发区管委会副主任，分工负责安全生产和消防安全工作，建议移交县纪委监委处理。
2.胡**，磐安经济开发区管委会招商局局长、涉事企业所在区域网格员及联企干部，负责涉事企业及其周边等9家企业的招商、工会、安全生产和消防安全工作。建议移交县纪委监委处理。
3.张**，磐安经济开发区管委会经济发展局企业服务中心副主任，应急消防管理中心成员，负责消防安全工作。建议移交县纪委监委处理。
（三）其他处理
建议磐安经济开发区管委会向县委县政府作出书面检查。
（一）吸取教训，推动消防责任落实落地。全县各乡镇（街道）、园区和各相关行业主管部门要认真汲取“10·18”火灾事故教训，把消防安全工作摆在突出位置，进一步强化消防安全意识，坚守消防安全底线，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作要求，层层压实责任，逐步形成齐抓共管消防工作的良好格局。要将消防工作组织体系建设融入“141”基层治理体系，按要求配齐从事消防工作人员，落实常态化日巡夜查机制，确保乡镇（街道）、园区消防工作按照消安委“866”工作机制规范运行。要组织相关行业企业负责人、管理人深入学习宣贯法律法规，明确主体责任、监管责任。将消防基础设施建设和消防安全管理纳入工业产业升级、小微园区建设、中医药材产业发展等工作部署，系统性推行消防安全隐患治理，逐步消除我县区域性、行业性火灾隐患。
（二）找准短板，夯实火灾防控基层基础。各乡镇（街道）、园区和各相关行业主管部门要在前期百日整治攻坚行动的基础上，不断巩固提升治理成果。通过认真分析研判本辖区、本行业突出的消防安全风险和工作短板，扎实推进我县重点行业企业、两房一店、弱势群体住所、高层建筑、民宿（农家乐）等领域的消防隐患治理。坚决消除违规变更建筑使用性质，占用、堵塞、封闭安全疏散通道，违规动火作业，违章搭建占用防火间距、消防车道和消防设施配置不到位等消防安全突出隐患。根据实际使用性质，按标准设置消防设施，加快对不符合标准的丁戊类厂房的改造，提升企业本质消防安全。要组织发动基层防控力量，对重点企业、“一厂多租”、合用场所、“两房一店”等重点场所常态化开展排查摸底，逐个掌握动态情况，紧盯用火用电、生命通道、电动自行车违规停放充电、违规住人等突出问题，加大排查整治力度，及时督促整改，形成整改闭环。
（三）以案警示，提升群众消防安全素质。各乡镇（街道）、园区和各相关行业主管部门要加强消防宣传力度，吸取“10·18”火灾事故教训，深入开展现场教育、以案说法等警示教育。利用多种新闻媒介和移动互联网信息平台，广泛刊播火灾警示案例和发送消防安全提示。发动村干部、网格员和消防志愿者等力量持续开展“敲门行动”，抓好消防安全进农村、进家庭、进企业宣传活动。进一步发动群众利用“浙里办”隐患随手拍及时查改身边火灾隐患，通过全民消防学习云平台学习消防安全知识，组织开展企业员工疏散逃生和灭火演练，切实提升企业、居民火灾防范意识和自防自救能力。
（四）瞄准靶心，提升基层应急处置能力。各乡镇（街道）、园区和各相关行业主管部门要突出“两房一店”、塑料行业企业、弱势群体等重点场所集中区域的夜间巡防，及时发现并处置火灾隐患和火灾事故；要强化基层消防力量建设，科学规划布局，填补乡镇专职消防力量空白点，逐步建成我县城镇“135”和农村15分钟救援圈体系，要对现有尖山、冷水、方前等专职队加强装备更新，提升作战效能；尖山、新渥等缺水区块要加强市政基础消防供水设施建设，引导企业加大消防设施建设投入，同时做好日常消防设施维保，确保关键时刻完备好用；加强对专职（志愿）消防队、微型消防站等消防救援力量的业务指导和培训，开展联勤联训、联战联调、联席联络，确保出现险情后，能够灭早灭小灭初期，最大限度减少人员伤亡和财产损失。
磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司“10·18”火灾事故调查组
2023年12月10日
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