2025年度磐安县定点医药机构 安全体检综合巡查实施方案

为持续加强医疗保障基金监管，深度查摆定点医药机构医保基金使用方面的问题，引导定点医药机构提升医保基金管理水平，建立医保基金合理使用长效机制，根据省医疗保障局《2025年全省定点医药机构安全体检综合巡查实施方案》和金华市医疗保障局工作部署，我县共有6家定点医药机构列入2025 年度县级安全体检综合巡查名单，其中一级及以下定点医疗机构4家、定点零售药店2家，为确保我县定点医药机构安全体检综合巡查工作顺利开展取得实效，结合工作实际，制定本巡查实施方案。

一、巡查目的

坚决贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示批示精神，按照医保基金管理突出问题专项整治行动和综合巡查工作统一部署，持续加大医保基金监管力度，按照“分级负责、突出重点、查改并重、依法整治”原则，通过部门协同，完成县级安全体检综合巡查任务，进一步推动医药服务行为有序规范，保障医保基金安全高效运行，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二、巡查时间

2025年4月1  日至2025年9月30  日，有住院医疗机构安排2-3 个工作日，无住院医疗机构安排1-2 个工作日，定点零售药店安排1 个工作日，具体以实际巡查时间为准。

三、巡查内容和范围

全面巡查定点医药机构落实医保政策、协议管理、支付方式、带量采购、医药服务价格、医保结算信息化、医保财务管理、内控管理、医保队伍建设、行业自律以及使用医保基金存在的问题等情况，巡查重点为2025 年国家医保局确定的肿瘤、口腔、内分泌3 个领域；省医保局确定的体检检查、中医堂馆、康养医养、中药饮片4 个领域；麻醉、骨科、检验检查、康复理疗等以往曾检查领域；纳入 2025  年开展医保基金管理突出问题专项整治的所有工作任务。巡查范围为 2025 年前五年度医保基金综合管理情况，重点是 2023—2024 年度情况。

四、组织方式

抽调医保、卫健和医院相关专家组成两个巡查组开展综合巡查工作，并邀请纪检组同步监督。巡查组根据任务分工，组建决策小组、医疗小组、医保管理小组、财务与价采小组和信息保障小组，分工实施巡查。

（一）决策小组：负责统筹决定综合巡查重要事项，包括召开会议、确定被巡查机构、检查人员分组、安排检查流程、确定检查方式、争议问题处理、意见建议反馈等。

（二）医疗小组：负责对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用等实施检查。根据巡查数据分析报告筛查的违规、可疑数据，进驻现场开展校验、检查，并根据实际延伸对其他违法违规行为的检查，制作检查、询问笔录，收集证据材料。

（三）医保管理小组：负责查看医保管理、薪酬管理、医疗质量安全等制度建设情况，查看历年总额预算管理、DRG管理、DRGS结算、协议管理等情况。负责为医疗小组提供医药服务等政策指导。

（四）财务与价采小组：负责对定点医疗机构医保基金收支情况、银行账户管理、药品和医用耗材进销存数据等情况实施检查。查看历年医疗机构财务账目、会计凭证等情况，核对医保基金收入、支出、结余等情况。负责对定点医疗机构采购和使用国家组织集采中选产品、线上线下采购药品、结算等情况实施检查。查看药品、医疗服务项目、医用材料的价格管理和公示情况以及 药品耗材采购情况。负责为医疗小组提供药品价格、带量采购、医药服务等政策指导。

（五）信息保障小组：负责提取医院 HIS端数据，对信息化建设方面实施检查。负责联络通知、会议组织记录、沟通协调、每日小结、检查资料收集整理、检查报告汇总等工作。

检查组成员如下：

每小组第一名成员为小组负责人。

五、巡查步骤和方式

本年度综合巡查采取“四不两直”的方式开展，巡查前不再开展自查自纠。

（一）巡查前准备

1.召开动员培训会。组织巡查组人员学习《定点医药机构安全体检综合巡查工作手册》，就巡查程序、巡查重点、职责分工、工作纪律等进行培训，明确工作职责、布置工作任务，签订保密和廉洁承诺书。

2.开展数据分析。对被巡查医疗机构近5 年来病组数据纵向、横向情况进行分析、研判，重点分析高套、低标、过度诊疗可疑数据，提前掌握被检机构医政报表，DRG结算，集采药品使用，重点学科建设、绩效管理制度等情况。根据数据公司提取的可疑数据开展筛查分析，确定现场检查重点方向。通知被检机构提前准备相关资料。

3.准备文书材料。根据《定点医药机构安全体检综合巡查工作手册》，提前准备综合巡查通知书、医疗保障基金安全体检综合巡查公告、巡查情况反馈表、反馈报告、证据清单等相关文书材料。

（二）实施实地巡查

1.召开进场会，由组长介绍综合巡查工作安排，被巡查机构负责人作表态发言。

2.入驻巡查至巡查结束，巡查组按照确定的职责分工开展现场巡查，在巡查中发现有涉嫌医保违法违规行为的，固定相关证据资料，及时与被巡查机构反馈，受理陈述申辩材料，将问题清单汇总至保障小组，保障小组在现场实地巡查结束前，完成问题汇总及巡查资料整理，形成《巡查情况反馈表》，提交巡查工作领导小组审议确定。

3.巡查反馈。巡查组根据巡查领导小组审定的意见，向被巡查机构反馈巡查情况，提出整改要求，被巡查机构负责人表态发言，在反馈表上确认签字并加盖公章。

4.问题线索移送。巡查组在巡查过程中发现重大问题线索的，经巡查工作领导小组审议后，移送至纪检监察机关或公安机关。

（三）巡查整改阶段

1.完成现场巡查后，撰写分组巡查报告，信息保障小组形成最终现场巡查报告，由巡查组组长审核通过后报巡查领导小组，形成处理意见。

2.书面通知被巡查机构限期整改，整改期限为一个月，整改结束后报送整改报告，其中连锁药店直接通知总部整改。

（四）巡查“回头看”阶段

1.按照“一机构一档案，纸质、数字档案同建”原则，对每一家被巡查机构建立“巡查档案”，包括被巡查机构的自查报告、巡查报告、突出问题材料等有关资料。

2.总结巡查成果与经验，特别是要梳理发现的关注新领域及重点关注事项，跟进处理进度及整改情况。

3.根据省局巡查“回头看”工作要求，适时组建巡查组开展“回头看”工作，对开展“回头看”工作机构下发“回头看”通知书。

4.将“回头看”结果与之前巡查报告中的问题进行核对，对巡查发现问题未进行整改或限期整改不到位的医疗机构从严从速处理，追责到人。

六、工作要求

检查人员应严格执行《定点医药机构安全体检综合巡查实施方案》各项纪律要求，严格落实综合巡查“三严禁”工作要求与“六不准”工作纪律，执行保密规定，落实回避制度，不得影响被检查医药机构的正常工作秩序。现场检查过程中应与被检机构加强沟通，文明执法。严格落实中央“八项规定”及其实施细则精神等相关要求，不得接受被检查医药机构任何形式的财物、宴请等。

附件：定点医药机构安全体检综合巡查工作领导小组人员名单