县医保局2024年工作总结和2025年工作思路

县医保局聚焦打造“全民安心医保城市”金名片目标任务，深入学习“义乌发展经验”，高标准开展“医保提质增效年”行动，强保障、严监管、抓改革、优服务，让群众看病就医更安心、舒心、放心、省心。现将有关工作情况汇报如下： 

一、2024年主要工作完成情况

（一）加强理论学习，提升党建质量

县医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终以人民为中心，深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，认真贯彻落实习近平总书记关于医保工作重要指示批示和考察浙江重要讲话精神。充分利用学习强国、党报党刊、磐安组工等学习载体，树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚决在政治上、思想上和行动上，同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。坚持把意识形态工作作为自己的首要政治任务，注重系统谋划，全面压紧压实责任，把意识形态工作纳入年度工作目标，与业务工作同部署、同落实、同检查，推动工作落细落实落到位。依托“三会一课”、主题党日、党纪学习教育读书班，带动党员干部学思悟融通、知信行统一，使清廉建设内化于心、外化于形。联合磐安农商银行、人寿保险、移动公司等部门，充分发挥行业特点和各自优势，助力共同富裕。开展“五进五看”和调查研究活动，领导班子亲自带队调研走访，解决企业急需医保帮助的最现实、最紧迫难题。

(二)织密兜底保障网，完善医保体系

一是优化三重保障制度。坚持基本医保“保基本”为定位，持续优化筹资待遇机制，加快推进长期护理保险制度建设，稳步推进职工医保门诊共济改革，通过不断完善机制、补齐短板，加快构建多层次、多支柱的医疗保障体系。2024年，在全市率先把符合条件的计生人员列为资助参保对象，进一步扩大了资助参保覆盖面，共计资助参保125人。2024年全县基本医疗保险参保人数达20.86万，户籍人口参保率99.98%，位居全市第一；“金惠保”选缴率95.23%，居全市第四，再创新高。

二是深化家庭型医疗保障试点工作。聚焦困难家庭和“扩中”家庭医疗保障需求，通过家庭参保缴费支出“补偿”、家庭医疗费用支出“减负”、家庭医疗保障政策“共享”，探索构建多层次家庭型医疗保障制度体系。截止到日前，资助百岁老人、三孩和二类家庭参保190人次、补助33.58万元，高额自负医疗费用化解4户、化解补助金额为15.52万元（其中困难人员2户、3.8万元，“扩中家庭”1户、11.37万元）。

三是守牢不发生因病返贫底线。积极开展困难群众因病致贫返贫专项治理，建立“暖心无忧”专项基金，完成“安心医保暖心基金”募捐7万元。联合农商银行推出医疗无忧贷，帮助信誉好、诚信佳的经济困难家庭获得更好的医疗服务，健全了因病致贫返贫防范长效机制，切实减轻群众看病就医负担。截止2024年10月底，支出医疗救助资金2158.06万元，其中资助7323名困难人员参加基本医疗保险，共计1645.83万元；43815人次困难人员享受医疗救助待遇512.23万元。

（三）深化医保改革，赋能高质量发展

一是大力推进医保支付方式改革。进一步推行住院DRG、门诊APG点数法付费改革，全面执行急性后期住院费用付费办法（PDPM点数法）。5月份，“一地签约、全省共享”基层门诊签约报销比例，取消了家庭医生签约医保服务仅限签约机构的限制，签约家庭医生的6万参保人享受到了实惠。

二是实施中医按疗效价值付费改革。对同病同效的中医治疗病例给予西医治疗病组相近的支付标准，我县开展骨科手术的3家医院均已开展“中医按疗效价值付费”。落实中医医疗机构“中治率”与医保支付挂钩的正向激励机制，县中医院获正向激励120万元。积极与省医保局等上级部门对接，推进优质中药饮片优质优价体系建设，协助办好首届浙贝母产业大会。

三是推进药品耗材集中带量采购工作。稳步扩大集中带量采购范围，完成国家、省际联盟、省级、市级联合集中带量采购任务。公立医疗机构药品和耗材线上采购率100%。对2家药品耗材采购工作完成情况较差的医药机构下发了提醒函。完成了集采药品进20家村卫生室(社区务站)，并按要求完成了规范设置，极大减轻了群众购药负担，解决了群众购药难、购药贵的问题，让群众真正享受医保改革的红利。

（四）优化经办服务，提升群众满意度

一是优化服务打通医保服务“最后一公里”。实施医保服务延伸工程，打造“医银合作”新模式，精心建设14处乡镇（街道）医保工作站，236个医保服务点，35个医银合作网点，2个驻院服务站，1个村级医保服务终端和市内首个医保驻企服务点，全面下放城乡居民参保、信息变更、个账共济等20个高频事项，全力打造“10分钟医保服务圈”，让参保企业和群众在“家门口”就可办理医保事项。率先在全市实现县域内公立医院医保刷脸结算全覆盖，方便“一老一小”等特殊群体就医报销，不断地满足参保人对医保个性化需求，有效打通医保服务的“最后一公里”。

二是推进医保服务数字化。以信息化、智能化赋能推动医保公共服务能力，县域内定点医药机构异地定点联网结算开通率达100%，实现跨省门诊、住院直接刷卡一站式结算。建立了国谈药品“双通道”保障机制，目前我县已拥有4家“双通道”药店，着力满足参保人用药需求。我局积极探索创新，秉持“服务方式多元化、业务咨询更优化”的原则，积极推动“医保小智”上线，进一步满足群众日常咨询、帮办指导、远程办事等需求。

三是高质量推进公共服务“七优享”工程。2024年涉及我局的任务有8项，包括金华市基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）、“浙里惠民保”参保人数、困难群众医疗费用综合保障率、孤独症门诊治疗享受住院医疗保障水平、“一地签约、全省共享”基层门诊签约报销比例、异地结算医疗机构开通率、存量减少困难人员和推行长期护理保险制度等内容，截止目前，所有项目已100%完成。

（五）聚焦“提质增效”，守护基金安全

一是改革赋能促进服务提升。完善住院DRG、门诊APG、康复PDPM付费机制，落实中医医疗机构“中治率”与医保支付挂钩的正向激励机制，县中医院获正向激励120万元。稳步推进长期护理险制度、职工门诊共济改革和中药饮片优质优价体系建设，助力我县中心工作。

二是大力提升医保工作正向宣传效果。通过召开新闻发布会、社会监督员座谈会，举办“医保职工杯”健康运动嘉年华等活动开展宣传，并联合人民医院、中医院等部门送政策进村入企，不断加强宣传力度。截止目前，被各级媒体采用信息54篇，被市级以上媒体采用27篇。我局选送的《医疗保险制度好》短视频在“医保好声音”全国医保宣传大赛中获二等奖，由我局领导干部亲自编词谱曲的《我们是安心医保守护者》宣传视频，在全国医保经办系统练兵比武大赛的欢迎辞中播出。

三是基金总体运行平稳可控。2024年，我县医保统筹基金运行情况，1-10月份医疗机构按项目基金支出28737万元，同期下降543万元、降幅1.86%，精细化管理水平和基金使用绩效都有了持续地提升。同时，积极开展药品追溯码信息采集强化药品监管 为全面构建“来源可查、去向可追、责任可究”的药品全过程追溯管理体系，实现出入库、销售环节的自动识别与信息采集，对药品实现全过程监管。截至目前，全县67家医药机构已经全部完成接口改造，采集信息达1298290条数据，药品追溯码上传率95.52%。

（六）创新监管方式，守好老百姓“救命钱”

一是加强常态化监管规范医药服务行为。以自查自纠、住院巡查、日常稽查，大数据监管线索核查等多种形式，对两定机构加强监管。2024年，开展飞行检查问题自查自纠2次，对特殊病种门诊大额费用、眼科、虚假购药转卖药品、重复收费、死亡后刷卡等领域开展专项核查，并在全市率先开展挂床住院专项整治工作，查实医院职工挂床住院13人，追回违规金额4.3万元。开展定点医药机构医保基金安全体检综合巡查，市级交叉检查6家，县域内检查13家，涉及违规金额70余万元，拟追回违规金额并做协议处理和行政处罚。完成定点医药机构现场检查全覆盖，处理两定机构58家次，中止医保刷卡记账服务9家次，解除医保服务协议8家，行政处罚4家，追回金额276.1万余元。

二是深化多部门协同联动监管机制。强化“一案多查、联合惩处”工作机制，加强行刑衔接、行纪衔接。对存在明显问题的参保人，联合公安刑侦大队参与首次现场检查，对参保人的心理形成威慑力。调查意外伤害2525件，阳性435件，涉及医疗费用533万元，追回8件，追回医保基金15万元，对3名意外伤害参保人开展违规报销款追偿工作。对60名特病参保人的就医结算数据进行全面详细分析，对22名数据异常病人开展现场勘验调查。发现涉嫌诈骗移送公安机关2人，均已刑事立案。实施包容审慎柔性监管，通过加强对参保人的法治宣传与思想教育，4名特殊疾病参保人主动退缴违规报销医保基金13.2万元。与检察院对8家医疗机构开展违规使用抗菌药物问题磋商，涉及违规使用抗菌药物数量3430瓶，违规金额77011.43元，其中涉及医保结算违规金额59288.22元，已全部追回。

三是加强宣传教育动员社会监管。以召开新闻发布会、社会监督员座谈会，举办医保宣传“五进”、“医保职工杯”健康运动嘉年华等活动，开展基金监管集中宣传月活动。共张贴海报2100余张，发放宣传资料2.2万余份，曝光典型案例4起，组织警示教育活动3期，形成全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

（七）强化队伍建设，打造医保勤廉铁军

一是把握目标明重点。原原本本学、逐章逐条学、联系实际学习《中国共产党纪律处分条例》内容，切实把党纪学习教育组织实施好、督促落实好。以集中学习、交流研讨等方式，按照业务部门必须要淬炼好业务本领的要求，通过开设东溪讲堂，以不是前列就是落后的理念提升党员干部精气神。聚焦年轻干部、关键岗位干部等重点对象分层分类开展纪律教育，推动纪律教育“精准滴灌”。

二是精准发力推进清廉单元建设。坚持以廉养人、以文化人，创新载体，依托读书角、勤廉医保文化墙、设立廉政桌牌等形式，强化廉洁阵地建设，积极争创市级清廉建设成绩突出单位。拍摄根据真实案例改编警示教育片《药雷》，用身边案教育身边人，达到查处一案、警醒一批、教育一片的目的。截至目前，共开展警示教育15场，受教育2000多人次。在市清廉单元实地考核中，获得市调研组的高度肯定。

三是强化队伍建设。牢牢把握“实诚、实干、实绩”工作导向，加强市县联学联动，把开展党纪学习教育同落实党建、党风廉政工作、完成医保重点工作紧密结合。通过开展廉政建设感悟征集、书记上廉政党课、展示廉政书法作品等活动，激发广大党员干部工作积极性、主动性、创造性，着力打造忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍。牢固树立“第三方人员同是医保人”的理念，夯实医保部门和合作单位管理责任，推行资格同审、管理同步、服务同质、考评同标，筑牢第三方廉洁防线。

二、存在问题

（一）参保扩面难度大。由于我县人口基数小，外出人员多，自2022年开始实行了市级统筹，金华大市内政策一致，且目前我县基本医保参保率已达99.98%，制约了我县医保参保扩面工作。

（二）医保服务专业能力还有待进一步提升。系统内专家型特别是具有医学背景、基金监管、计算机技术等人才相对欠缺。

医保政策不断优化，虽然多举措提升我县医保服务能力，但离满足人民对美好生活的向往还有一定距离。

（三）基金运行存在一定风险。虽然通过自查自纠、住院巡查、日常稽查，大数据监管线索核查，安全体检综合巡查等开展了监管，但过度检查治疗、违规收费等行为还有存在，同时随着交通与越来越方便，异地就诊率高，医保基金流出严重；医院控费意识不强，精细化管理不足。

三、2025年工作思路

下一步，县医保局将以人民健康为中心，紧紧围绕医保改革重点，围绕“高效办成一件事”，聚焦群众“急难愁盼”，推进医保基金提质增效，全方位提高医保服务水平，持续增进民生福祉，让医保服务更加贴近群众、更加便捷高效。

（一）构建“共富型”医疗保障体系

加快构建以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等协调发展的医疗保障体系。进一步落实长期护理保险制度，规范长期护理保险与养老服务补贴、残疾人托养服务补贴及护理补贴等制度衔接。推进职工医保门诊共济改革，根据省市工作部署，加强工作推进和舆情监测，确保改革平稳有序。深入推进家庭型医疗保障政策试点，聚焦困难家庭和“扩中”家庭医疗保障需求，夯实资助参保、缴费补助机制，探索“金惠保”起付线共济，完善家庭自负高额医疗费用封顶机制。

（二）深入推进医保支付方式改革

进一步推行住院DRG、门诊APG点数法付费改革，推广中医按疗效价值付费及优势病种，中医医疗机构“中治率”与医保支付挂钩的正向激励机制，支持我县中药材优质优价体系建设，推动中医药传承创新发展。

（三）高标准开展医保“提质增效”行动

加强医保基金运行监测，定期召开基金运行分析会，多重维度分析基金运行情况，促进医疗机构管理“提质增效”。完善月度监测机制，对医保基金支出增长超过警戒线的医疗机构实施数据预警、书面提醒等措施。完善定点医药机构年度考核办法，建立相应激励约束机制，减少医保基金浪费。

（四）健全安全综合巡查机制

加强市县联动、一体推进，全面巡查医疗机构落实医保协议管理、支付方式、内控管理等情况，完善巡查程序，形成巡查整改闭环。强化医疗机构行业自律，常态化组织自查自纠，持续推进DRG自律互审，推动医疗机构加强对诈骗、套取医保基金行为的防范，加强药品耗材采购使用管理等，让医保医师成为群众健康和医保基金的“双守门人”。加强医保基金监管“行纪衔接”，完善专项监督、联动检查、线索移交、责任追究机制，以严肃监督执纪确保规范履职。

（五）深化医保医疗服务增值化改革

聚焦企业和参保群众全生命周期，拓展医保帮办服务，在医药机构、园区、银行设立医保帮办点，构建“医保10分钟服务圈”。强化数智服务，推出医保小智咨询平台，深化参保、就医、结算等全周期“一件事”改革，推进医保事项线上线下全省通办。推进医学检查检验结果互认共享，分类完善科学合理的考核评价体系。

（六）党建引领锻造勤廉并重医保铁军

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本遵循，围绕党纪学习教育这一核心，切实发挥党建在推动改革、引领业务中的强大“助推器”作用，为医保事业发展提供坚强的政治和组织保障。同时，认真落实“三支队伍”建设部署要求，不断强化岗位练兵，提升医保队伍综合素质和服务群众能力。深入推进清廉单元建设，全力营造医保事业风清气正的政治生态，锻造政治过硬、专业过硬、敢于担当、清正廉洁的新时代医保铁军，更好满足人民群众对医保新需求、新期待。