磐安县医疗保障局2024年上半年工作情况和下半年工作计划

上半年，县医保局根据县委县政府工作要求，聚焦打造“全民安心医保城市”金名片目标任务，深入学习“义乌发展经验”，高标准开展“医保提质增效年”行动，强保障、严监管、抓改革、优服务，让群众看病就医更安心、舒心、放心、省心。现将有关工作情况汇报如下：  

一、2024年上半年主要工作完成情况

(一)多方发力完善医疗保障体系

一是优化三重保障制度。坚持基本医保“保基本”为定位，持续优化筹资待遇机制，加快推进长期护理保险制度建设，稳步推进职工医保门诊共济改革，通过不断完善机制、补齐短板，加快构建多层次、多支柱的医疗保障体系。2024年，在全市率先把符合条件的计生人员列为资助参保对象，进一步扩大了资助参保覆盖面，共计资助参保125人。2024年全县基本医疗保险参保人数达20.86万，户籍人口参保率99.98%，位居全市第一；“金惠保”选缴率95.23%，居全市第四，再创新高。

二是深化家庭型医疗保障试点工作。聚焦困难家庭和“扩中”家庭医疗保障需求，通过家庭参保缴费支出“补偿”、家庭医疗费用支出“减负”、家庭医疗保障政策“共享”，探索构建多层次家庭型医疗保障制度体系。截止到日前，资助百岁老人、三孩和二类家庭参保149人次、补助15.52万元，补助“共享起付线”41户、1.6万元，高额自负医疗费用化解3户、化解补助金额为15.17万元（其中困难人员2户、3.8万元，“扩中家庭”1户、11.37万元）。

三是守牢不发生因病返贫底线。积极开展困难群众因病致贫返贫专项治理，建立“暖心无忧”专项基金，完成“安心医保暖心基金”募捐7万元。联合农商银行推出医疗无忧贷，帮助信誉好、诚信佳的经济困难家庭获得更好的医疗服务，健全了因病致贫返贫防范长效机制，切实减轻群众看病就医负担。上半年，共支出医疗救助资金2055.91万元，其中资助7314名困难人员参加基本医疗保险，共计1718.79万元；26722人次困难人员享受医疗救助待遇337.12万元。

（二）改革赋能促进服务提升

一是大力推进医保支付方式改革。进一步推行住院DRG、门诊APG点数法付费改革，全面执行急性后期住院费用付费办法（PDPM点数法）。5月份，“一地签约、全省共享”基层门诊签约报销比例，取消了家庭医生签约医保服务仅限签约机构的限制，签约家庭医生的6万参保人享受到了实惠。

二是实施中医按疗效价值付费改革。对同病同效的中医治疗病例给予西医治疗病组相近的支付标准，我县开展骨科手术的3家医院均已开展“中医按疗效价值付费”。落实中医医疗机构“中治率”与医保支付挂钩的正向激励机制，县中医院获正向激励120万元。积极与省医保局等上级部门对接，推进优质中药饮片优质优价体系建设，协助办好首届浙贝母产业大会。

三是推进药品耗材集中带量采购工作。稳步扩大集中带量采购范围，完成国家、省际联盟、省级、市级联合集中带量采购任务。公立医疗机构药品和耗材线上采购率100%。对2家药品耗材采购工作完成情况较差的医药机构下发了提醒函。完成了集采药品进20家村卫生室(社区务站)，并按要求完成了规范设置，极大减轻了群众购药负担，解决了群众购药难、购药贵的问题，让群众真正享受医保改革的红利。

（三）数字赋能促进医保服务提质增效

一是优化服务打通医保服务“最后一公里”。实施医保服务延伸工程，打造“医银合作”新模式，精心建设14处乡镇（街道）医保工作站，236个医保服务点，35个医银合作网点，2个驻院服务站，1个村级医保服务终端和市内首个医保驻企服务点，全面下放城乡居民参保、信息变更、个账共济等20个高频事项，全力打造“10分钟医保服务圈”，让参保企业和群众在“家门口”就可办理医保事项。5月份，率先在全市实现县域内公立医院医保刷脸结算全覆盖，方便“一老一小”等特殊群体就医报销。截至目前，累计刷脸医保支付800多人次，不断地满足参保人对医保个性化需求，有效打通医保服务的“最后一公里”。

二是推进医保服务数字化。以信息化、智能化赋能推动医保公共服务能力，县域内定点医药机构异地定点联网结算开通率达100%，实现跨省门诊、住院直接刷卡一站式结算。建立了国谈药品“双通道”保障机制，目前我县已拥有4家“双通道”药店，着力满足参保人用药需求。

三是高质量推进公共服务“七优享”工程。2024年涉及我局的任务有8项，其中金华市基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）、“浙里惠民保”参保人数、困难群众医疗费用综合保障率、孤独症门诊治疗享受住院医疗保障水平、“一地签约、全省共享”基层门诊签约报销比例和异地结算医疗机构开通率等6项已100%完成，存量减少困难人员和推行长期护理保险制度两项任务完成进度90%，总体完成进度达95%。

（四）部门联动凝聚监管合力

一是加强常态化监管规范医药服务行为。上半年，开展自查自纠、专项领域核查等15批次，完成首轮病历评审209份，完成定点医药机构现场检查62家，处理两定机构42家次，追回违规金额200余万元；协议处理定点零售药店28家次，其中中止医保刷卡记账服务3家次，解除医保服务协议1家；行政处罚定点医药机构1家次，罚款金额7.8万元，不断规范两定机构医药服务行为。

二是深化多部门协同联动监管机制。联合公安刑侦大队参与首次现场检查，强化“一案多查、联合惩处”工作机制，推动监管工作从“单打独斗”到“协同作战”。移送公安部门涉嫌诈骗案件2起，均已刑事立案。实施包容审慎柔性监管，通过加强对参保人的法治宣传与思想教育，3名特殊疾病参保人主动退缴违规报销医保基金3.97万元。调查意外伤害1580件，阳性276件，阳性率17.5%，涉及医疗费用321万元，追回8件，追回医保基金15万元。完成4起投诉举报件调查。

三是加强宣传教育动员社会监管。以召开新闻发布会、社会监督员座谈会，举办医保宣传“五进”、“医保职工杯”健康运动嘉年华等活动，开展基金监管集中宣传月活动。共张贴海报2100余张，发放宣传资料2.2万余份，曝光典型案例4起，组织警示教育活动3期，受教育640余人，拍摄根据真实案例改编警示教育片《药雷》，用身边案教育身边人，达到查处一案、警醒一批、教育一片的目的。

（五）勤廉并重锻造新时代医保铁军

一是扎实开展党纪学习教育。牢牢把握“实诚、实干、实绩”工作导向，坚持两手抓两促进，把开展党纪学习教育同落实党建、党风廉政工作、完成医保重点工作紧密结合，加强市县联学联动，使党纪学习教育每项措施都成为促进中心工作的有效举措。邀请县纪委监委、新闻媒体等领域专家开展学习10余次，开展书记上廉政党课、展示廉政书法作品等活动，组织全体干部到玉山古茶场、乌石等地开展循迹溯源活动，接受现场教育，打造忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍。

二是勤廉并重推动清廉单元创建。结合学习“义乌发展经验”，对标清廉单元创建评价标准，积极搭建东溪讲堂、读书角等学习平台，以专题党课、业务培训等形式开展系列活动，邀请省市专家为乡镇街道负责人、相关部门负责人和医疗机构相关人员开展培训，组织赴诸暨、杭州学习医保服务站和“医保小智”建设等工作，进一步提升县乡村三级干部经办服务能力和医保管理服务能力。通过打造勤廉医保文化墙、设立廉政桌牌等形式，营造风清气正的文化氛围，积极争创市级清廉建设成绩突出单位。2024年，已累计组织培训学习500余人次。

三是扎实做好人大专项监督工作。根据省、市、县三级人大专项监督工作安排，积极配合人大开展实地调研等工作，并根据县人大常委会审议意见，聚焦问题短板，研究分析原因，积极配合县政府列出问题清单、责任清单，做到件件有着落，事事有回音。

二、下半年工作计划

一是精准发力推动参保扩面。聚焦城乡居民基本医保和“金惠保”征缴工作，关注重点人群、重点事项、重点区域，拓展参保覆盖面，算好待遇“公平账”，增强保障多样性，不断推动医保体系多层次、广覆盖。

二是改革创新推动高质量发展。聚焦关键点，找准发力点，不断推动医保治理高质量、高效能。深入推进家庭型医疗保障政策试点和门诊共济改革攻坚行动，推动职工医保门诊共济改革落地见效。配合省局做好探索支持浙派名方名药转化政策，助推优质中药饮片优质优价体系建设和推广使用。

三是信息赋能优化便民服务。树立医保“大服务”理念，以医保政务服务增值化改革为牵引，延伸服务触角，优化服务方式，深入推进医银合作新模式，集采药品进村卫生室（社区卫生服务站）、建立长期护理保险制度等民生实事。进一步加强和深化内控制度的落实和便捷化、规范化服务的延伸，

四是监管与服务并重守护百姓“救命钱”。坚持监管与服务并重，构建医保安全体检综合监管体系，推进巡查、自查、检查、联查、抽查、测查、协查、督查等“八查”医保基金综合监管行动，切实发挥好“以查促改”作用。

五是勤廉并重力推清廉单元建设。认真落实“三支队伍”建设部署要求，扎实开展党纪学习教育，深入贯彻落实“义乌发展经验”，做好人大专项监督工作，在制度上、监管上持续用力，深入推进清廉单元建设，全力营造医保事业风清气正的政治生态，更好满足人民群众对医保新需求、新期待。