县医保局2023年工作总结和2024年工作思路

2023年，县医保局根据县委县政府工作要求，以全面建成“全民安心医保城市”为目标，坚持学思用贯通、知信行统一，推动党建与业务两手抓、两促进、两融合，勇担“很高境界的富”接续奋斗者，以学促干推动主题教育走深走实。2023年，先后获省级以上领导批示肯定1次，市领导批示肯定1次。

一、2023年主要工作完成情况

（一）健全制度体系，减轻群众看病就医负担

1.以人民为中心，医疗保障制度更惠民。坚持以人民健康为中心，初步建成了以基本医疗保险为主体、“选缴保费法”大病保险为延伸、医疗救助为托底“三位一体”全民医保体系。目前基本医保政策范围内住院报销比例职工医保为91.31%、城乡居民医保76.73%，困难人员政策范围内保障水平达到97%。2023年全县基本医疗保险参保人数达21.11万，户籍人口参保率达99.98%，大病选缴率94.65%，屡创新高。同时，全面落实生育保险政策，通过灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围、提高生育医疗及津贴标准和优化服务，全面提高我县生育女职工待遇。自2022年7月新政策实施以来，享受生育待遇436人，报销生育医疗费用153.07万元，发放生育津贴931.56万元，分别比同期增长48%、104%、55%。构建“1+X”政策体系，推进政策贯通、保障接力、工作协同，通过“暖心无忧”基金动态化解出生缺陷儿童困难家庭高额医疗费用负担，落实全省市统一的门诊特殊病种管理制度、探索增设“金惠保”出生缺陷防治责任，推动严重致残出生缺陷发生率逐步降低。

2.健全长效机制，守牢不发生因病返贫底线。健全因病致贫返贫防范长效机制，实现资助参保率、医疗救助率、大额费用化解率三个100%。今年因病困难群众存量减少247人，重点救助对象门诊慢特病和住院费用救助比例达70%以上，全年困难群众医疗费用综合保障率达88.87%以上。建立“暖心无忧”基金，制定出台《安心医保病贫共济经办规程》，构建救助帮扶规范化服务体系。

3.“三医”协同发力，做好多元复合式医保支付方式改革。按照工作部署，经过与有关部门多次沟通协商，按时完成2022年度住院、门诊清算和做好2023年预算编制工作，巩固市级统筹成果，夯实基金统收统支机制。加强对医疗机构的指导培训，有条件的医疗机构开展康复PDPM付费和中医按疗效价值付费服务工作。截至目前，县人民医院、县中医院等9家医院申请开展急性后期住院服务，缓解了长期住院患者（被）反复转院现象，实现了患者个人自负费用和医保基金支出“双降低”。做好中医按疗效价值付费推进工作，我县人民医院、县中医院和骨伤医院均已经开展了“中医按疗效价值付费”，今年共申报 “中医按疗效价值付费”病历20例。

（二）优化经办服务，便民惠民跑出“加速度”

1.医保经办服务更便捷。运用“互联网+”手段，积极探索“简化办、就近办、网上办、集成办”等举措，推动医保各项惠民举措落地见效。开通了24家医院和39家药店实现跨省结算，开通率分别达到99.6%和81.25%。建立医保网上办事大厅，一网通办率达100%。医保经办服务实现“全市通办”，跨省、全省、全市可通办事项分别为4项、29项和27项，并开通了5家“双通道”药店、高血压等5个门诊慢特病跨省异地联网结算。深入推进医保经办服务下沉，将医保事项向医院、乡镇等基层延伸，把20个高频事项下放到服务点，打造“10分钟医保服务圈”。目前已建设14处乡镇（街道）医保工作站，236个村（社区）医保服务点，35个医银合作网点，1个医保驻院服务站，投放12台自助机。全面推广医保电子凭证应用，积极拓宽应用渠道和途径，目前激活率达94.79%，月结算率为51.53%，全方位提升了群众就医购药的便捷指数、幸福指数。

2.“四化”服务助推优化营商环境。我局牢固树立“医保服务也是营商环境、医保服务也是增值待遇、医保服务也是创新要素”理念，注重数据赋能，贴近群众需要加强体系建设、创新办理渠道，实现医保服务亲民化、便捷化、人性化、高效化，涉及我局的13项公共服务“七优享”重大民生实事已100%完成，“七优享”公共医保领域服务满意度、一网通办率均达100%。我局的“‘四化’服务提升山区县医保工作质效”做法，在市政务专报信息上刊出，得到了阮刚辉副市长的肯定并作出了“围绕百姓需求，磐安医保以四化提升质效作法好！请各地参阅”的批示，我局“打造‘五化’医保服务切实提升偏远山区群众满意度”的做法在全省医保系统医保参阅中专题刊出，获得了省局林仁方局长的批示并在全省推广。

（三）全方位监管，维护医保基金安全

1.实施基金监管安全规范年行动。以“十个一”活动为载体，开展新闻发布会、医保基金监管知识有奖竞赛等系列活动。自创音乐视频《我们是医保守护者》，在学习强国、金彩云等媒体平台发布，其中学习强国的点击量达4万余次，其它媒体点击量超10万余次。以“分专题、请进来、走出去”的方式加强对两定机构的医保管理及从业人员业务培训，开展队伍素质提升行动。2023年，邀请县外专家开展业务培训2期，参加培训人数达280余次。

2.严厉打击欺诈骗保。以坚决管好老百姓“救命钱”为目标，不断完善日常巡查、飞行检查等制度，形成打击欺诈骗保高压态势。2023年，共处理定点医药机构34家，追回违规金额131.83万元，移送公安涉嫌骗保案件3起，予以立案1起，协助省医保局检查组对县人民医院开展省第二批小规模飞行检查，对县人民医院进行行政处罚案件立案并开展调查与处理。参加武义、兰溪、东阳、浦江等县市的医保基金飞行检查工作，配合做好飞行检查组对我县中医院及第二人民医院等2家定点医院飞行检查。

3.持续完善采购和价格管理。完成国家、省级药品耗材采购落地任务，推进医药服务供给侧改革。一是积极落实药品和医用耗材集中带量采购。落实国家、省、市的药品、医用耗材采购政策，完成集中带量采购任务，督促医药机构及时回款。对各医疗机构药械集采工作进行了三次全面的督查，对发现的问题进行书面通报3次，并对相关医疗机构进行了约谈，同时给予业务指导。二是严格把关普通病房床位价格标准审核及报批。完成县中医院、尖山镇中心卫生院、县第二人民医院新增普通病房床位的请示上报及批复工作，进一步规范病房床位收费行为，促进医保事业高质量发展。三是全面开展基层医疗服务项目价格和工作量调查。开展2次基层医疗卫生机构和县级及以上公立医疗机构医疗服务项目价格和工作量等事项调查工作，督导磐安县人民医院完成“同步远程病理会诊”成本测算。

（四）坚持党建引领，以学促干助力共同富裕

1.党建引领助力共同富裕。以“暖心医保、党建联建、助力共同富裕”党建品牌创建为抓手，纵深推进医保各项任务。联合磐安农商银行总部第二党支部、人寿保险磐安支公司党支部，充分发挥行业特点和各自优势，开展多样化学习、多层次宣讲、多维度宣传，不断增强党支部的创造力、凝聚力和战斗力，共同推进主题教育常态化和党建工作规范化，助力共同富裕。今年来，县医保局牵头建立了有特色、有内容、有效果、可持续的党建联建机制，落实“主题教育”“发展共助”“服务共办”“清廉医保”等工作，推进党建与业务互融共进。开展“四大双千”和调查研究活动，走访了两定医疗机构12家，药企5家，解决企业急需医保帮助的最现实、最紧迫难题15个。

2.以学促干推动主题教育。紧扣“学思想、强党性、重实践、建新功”的总要求，从严从实开展主题教育。大力发扬党的光荣传统和优良作风，念好“深、实、细、准、效”五字诀，扑下身子、深入基层、沉到一线，切实把情况搞清、把问题摸透、把症结找准、把对策提实，不断把“问题清单”转化为“成效清单”，以民生温度检验主题教育成效。截至目前，我局提出的12条高频涉企事项优化建议通过市级审核，被省智慧医保专班采用2条。紧盯“八八战略”实施20周年、杭州亚运会召开、复县40周年等关键节点，积极构建信访工作新格局，用心用情为群众排忧解难，促进社会和谐稳定。2023年，共收到信访件28件，办结率达100%，满意度100%，信访事项受理办理效率不断提升。

（五）坚持全面从严治党，多措并举推进清廉医保建设

1.党建引“廉”，在思想上武装医保“廉墙”。以党建工作为抓手，纵深推进“清廉医保”各项任务。成立由党组书记为组长的“清廉医保”建设工作领导小组，加强“清廉医保”的组织建设，对全局的党风廉政建设工作进行谋划与组织，并定期召开专题会议进行研究、评估与总结。严格落实主体责任和“一岗双责”，形成一级抓一级、层层抓好责任落实的良好格局，并做到清廉建设与医保工作同部署、同落实、同检查、同考核，深入推进全面从严治党，确保党永不变质、不变色、不变味。

2.制度固“廉”，构建医保体系“廉规”。通过完善内控制度建设、开展现场教学等形式，提升医保队伍的凝聚力与执行力。年初，出台了《医疗保障业务内部控制操作规程》、《基金支付权限管理办法》、《经办业务廉政风险点及控制》等9个内控管理制度，61项业务经办流程控制表，18项重点业务详细的廉政风险防控图，完善了基金管理规范化、标准化建设，为防范和化解基金运行风险提供坚实的保障。其中“关于医保基金内控管理制度不健全的问题”参加全市二季度“重大督查问题清单”典型案例路演，并入选“重大督查问题清单”分清单典型案例。认真开展医保机关党建高地创建和机关效能革命，推动口腔种植医疗服务提质降费漠视侵害群众利益问题专项治理工作，并取得了预期的实效。在口腔领域专项整治行动中，医院自查自纠退回违规金额13.51万元，现场复核追回违规金额0.91万元。

3.文化润“廉”，打造忠诚担当“医保铁军”。县医保局高度重视医保廉政文化建设，精心设计廉政文化提升项目，以严的基调正风肃纪，扎实推动全面从严治党向纵深发展。今年录制了《我们是医保基金守护者》宣传视频，该作品由我局干部自己作词作曲，全局干部职工参与演绎，充分展示与弘扬了医保人廉洁、奉献、担当的精神，该作品获得了全市基金监管宣传短视频评比一等奖，并被省局作为优秀作品推送至国家医保局。同时，以东溪讲堂、读书角为载体，开展廉政建设感悟征集、书记上廉政党课、展示廉政书法作品等活动，并组织全体干部到榉溪廉政文化教育基地、仁川四知堂、“很高境界的富”磐安实践主题馆等接受现场教育，感受磐安的独特文化，传承红色基因，争做风清气正、作风优良、廉洁务实的新时期医保干部。  

二、2024年工作思路

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，认真学习贯彻习近平总书记考察浙江重要讲话精神和考察调研金华重要指示精神，深刻把握习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，持续深化“医保服务也是营商环境”“医保服务也是增值待遇”“医保服务也是创新要素”的“大服务”理念，认真贯彻落实县委县政府工作部署，协同推进医药服务供给侧改革，确保户籍人口基本医保参保率达99.95%，“金惠保”投保率达95%以上，切实将主题教育成效转化为医保高质量发展实效。

（一）围绕共同富裕，推进磐安“两富”战略的医保实践

深刻领悟“高质量发展建设共同富裕示范区”提出的中国现代化省域实践的先行命题，构建促进共同富裕的新发展格局，推动医保助力“四个新磐安”建设出成果、出模式、出经验。一是落实落细医保政策。基本医保、大病保险、医疗救助（统称“三重制度”）、商业补充保险、慈善救助等协同有序发展。稳慎改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。稳妥推动《浙江省生育保险办法》《浙江省基本医疗门诊特殊病种管理暂行办法》出台，落实出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障，切实降低育儿家庭负担。发挥医保支付杠杆作用，推进医保支付方式改革，提升老百姓基层就医报销待遇，促进基层医疗卫生体系高质量发展，二是做好困难群众兜底保障。根据试点实施方案和市专班的要求高质量推进家庭型医疗保障试点工作，通过建立制度，从补偿型、减负型、共享型三个维度减轻困难家庭和“扩中”家庭高额自负医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，增强医疗保障制度托底性功能。三是做实多元化支付方式改革。持续推进住院“DRG病组点数法”、门诊“人头包干结合APG点数法”和“PDPM点数法”床日付费等支付方式改革，形成全方位闭环管理，进一步提升医保基金使用绩效。促进中医药传承创新，进一步推广中医按疗效价值付费，实施中医支付激励。

（二）紧扣“大服务”理念，推动医保从便捷服务向增值化服务全面升级

聚焦为民办实事和“三改融合”，锚定“政务增值化服务”，从“医保有什么政策给什么政策”向“参保者需要什么，在政策范围内想办法给什么”的纬度转变，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感和认同感。一是进一步深化“医保服务也是增值待遇”理念。把“让老百姓享有更加优质高效便捷的服务”作为医保的一种增值待遇，进一步提升医保服务亲民化、便捷化、人性化、高效化和规范化五化水平，让优质医保服务触手可及。二是优化完善“互联网+医保服务”。深化三级经办服务网络，做实医保经办“10分钟服务圈”，迭代基层办事“三张清单”，为参保群众提供更便捷、更高效、更暖心的服务。持续推进医保电子凭证推广应用和医保移动支付，降低医疗机构运行压力和管理成本。加强部门间数据信息共享，全力推进出生“一件事”以及企业开办、变更、注销“一件事”集成联办。三是深化异地就医结算工作。进一步扩大门诊慢特病病种跨省直接结算联网医药机构和病种范围，扩大药店异地定点范围，推动依托处方流转平台进行全类别异地结算。

（三）强化基金监管，守护老百姓的“看病钱”“救命钱”

积极推进医保公共服务优质下沉，推动“三医联动”协同发展，守牢基金安全底线，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。一是合力监管确保基金平稳运行。通过日常稽查、住院巡查、专项检查、飞行检查等，深入开展各项专项治理行动，形成监管合力。强化“一案多查、联合惩处”工作机制，加强行刑衔接、行纪衔接。二是扎实推进法治医保建设。深入推进医疗保障基金监管部门联动，建立运转高效、信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局。实施医保基金包容审慎柔性监管，规范行政执法办案程序、提升行政执法案卷质量。全面落实“互联网+监管”任务，确保各类考核指标达到规定要求。加大基金监管法律法规宣传，开展监管业务培训，推进医保精细化管理。三是加强采购和价格管理。落实医疗服务价格政策，强化医疗服务价格管理，开展基层医疗服务价格调整。落实药品价格政策，做好药品价格监测和常态化监管。按照国家、省、市各个批次集中带量采购的要求，按时按量完成报量和采购任务。

（四）坚持党的全面领导，加强新时代干部队伍建设

牢固树立以人民为中心的理念，持续深化关于医保的“三个重要要求”。学习和贯彻习近平总书记考察浙江重要讲话精神和考察调研金华重要指示精神，是当前和今后一个时期的首要政治任务。一是坚持党的领导，推进主题教育走深走实。进一步统一思想，提高站位，以“暖心医保、党建联建、助力共同富裕”党建品牌创建为抓手，开展省市县三级党建联动，打造全省系统联动沉浸式、互动性学习体验，进一步提升党性修养，把主题教育成果转化为医保干事创业的强大动力。二是坚持文化润“廉”，加强新时代清廉医保建设。以东溪讲堂、“读书角”等为载体，推动习近平文化思想在医保领域创造性贯彻落实、创新性转化发展、不断丰富和发展新时代医保文化的时代内涵和实践要求，着力打造具有磐安味、新时代味的清廉医保文化。严格落实医保系统工作人员十条禁令，积极争创示范型清廉机关，打造示范型清廉单元。三是坚持培训赋能，提升医保队伍能力水平。实施县乡村三级医保干部素质提升行动，着力锻造一支敢于冲锋陷阵、善于攻城拔寨、勇于负重前行的“硬核”医保队伍。建立全方位、多视角、立体式考评机制，真正把工作成效考准考实、把干部用对用好。