2023年全县医疗保障工作要点

2023年全县医保工作总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，忠实践行“八八战略”、坚定捍卫“两个确立”、坚决做到“两个维护”，全面贯彻落实党的二十大和省市党代会精神，主动担当、主动变革、主动作为，以全面建成“全民安心医保城市”为目标，以"六个引领"为抓手,坚持在发展中保障和改善民生，助力共同富裕，推动我县医保工作稳步提升。

一、党建引领优化营商环境

1.聚焦便捷高效助力优化营商环境。坚持党建引领，树牢医保服务是“大服务、大经办”“服务也是医保待遇”“服务也是营商环境”的理念，紧盯营商环境优化提升“一号改革”工程，完善医保系统政商交往“正负面清单”，做到既亲又清。以医保领域小切口改革推进优质化服务、精细化治理，开展“四大双千”大走访活动，深入推进十大便民服务举措和助推经济稳进提质攻坚行动十条举措，真正让企业和职工享受到医保政策红利。（责任科室：局办公室、各科室（医保中心））

2.扎实推进基层党建提质增效。树牢政治机关意识，以“暖心医保、党建联建、助力共同富裕”党建品牌创建为抓手，与农商银行、人寿保险公司共建共融，持续深化支部建设提升工程，创新党建活动形式，推动基层党组织全面进步、全面过硬。积极发挥业务骨干作用，创新工作新格局，建立互帮互学、共创共赢的新机制。完善党的二十大精神学学习宣贯工作机制，特别是要对标对表习近平总书记对医保工作的23次指示批示精神，实现项目化管理、常态化监督，做到“总书记有号令、中央有部署、浙江见行动、医保必落实”。（责任科室：局办公室、机关支部）

3.更高水平推进清廉医保建设。通过开展医保机关党建高地创建和机关效能革命，推动口腔种植医疗服务提质降费漠视侵害群众利益问题专项治理工作，进一步提升党员干部政治引领力、工作创新力、为民服务力、支部战斗力、拒腐防变力。始终坚持严的主基调不动摇，积极发挥东溪讲堂、“读书角”平台作用，加强交流学习，开展“好读书”“读好书”“书读好”系列活动，定期开展清廉医保学习实践活动，做到知敬畏、存戒惧、守底线，组织党员干部到党性教育基地现场教学，教育引导党员把牢理想信念“总开关”，不忘初心、牢记使命，筑牢信仰之魂。常态化开展干部综合能力提升行动，打造清正廉洁、忠诚担当、廉政为民的医保铁军。（责任科室：局办公室、各科室(医保中心)）

二、效能引领开展效能革命

4.推动医保机关效能革命。认真落实《新时代八婺铁军勤廉担当十条守则》和《金华市新时代机关 效能革命十条举措》，推出“五个化”便民服务，即智慧化、精细化、人性化、便民化、特色化。对省局、市局、县委县政府作出的重要工作安排，原则上7日内反馈落实；本局做出的重要工作安排，各科室和医保中心原则上15日反馈落实。强化任务分解，把战略目标分解成战术动作，做到久久为功、善作善成。（责任科室：局办公室、各科室（医保中心））

5.深入推进信访矛盾稳妥化解工作。紧盯“八八战略”实施20周年、杭州亚运会召开等关键节点，聚焦职工医保门诊共济改革、医保经办服务等重点领域，落细落实“七张问题清单”问题主动发现机制，持续深化除险保安信访化解专项行动，推动医保信访积案和重复件动态清零。（责任科室：局办公室、各科室（医保中心））

三、制度引领巩固医保成果

6.巩固市级统筹成果。完善居民医保筹资机制，优化个人缴费与政府补助结构，逐步执行市域财政补助标准统一。夯实基金统收统支机制，要完善居民医保筹资机制，统一编制预决算、统一结算进度、统一基金拨付，提高基金使用效率。（责任科室：综合业务科）  

7.严格落实医保待遇清单。规范清理“三重保障框架”外的制度政策，实施全市范围内三重保障制度设置、政策标准、基金支付范围规范统一。加强生育医疗费用保障，统一规范生育津贴支付标准，持续将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。完善公务员医疗补助政策，合理保障公务员医疗补助待遇。（责任科室：综合业务科）  

8.稳妥推进职工医保门诊共济改革。要保持改革定力，把握改革节奏，优化门诊统筹支付政策，改革后基层医疗机构普通门诊政策范围内支付比例不低于60%，提高非基层医疗机构普通门诊报销比例，逐步将定点药店纳入门诊统筹管理，合理确定普通门诊年度封顶线。（责任科室：综合业务科）  

9.持续优化“金惠保”制度。以打造促进共同富裕医保制度集成创新平台为目标，在拓展保障范围、扩大惠及面上下功夫，稳步提高“浙里惠民保”参保人数达14万人以上，投保率93.5%以上、赔付率达75%以上。（责任科室：综合业务科、医保中心） 

10.加强出生缺陷儿童保障。构建“1+X”政策体系，推进政策贯通、保障接力、工作协同，通过“暖心无忧”基金动态化解出生缺陷儿童困难家庭高额医疗费用负担，落实全省市统一的门诊特殊病种管理制度、探索增设“金惠保”出生缺陷防治责任，推动严重致残出生缺陷发生率逐步降低。（责任科室：综合业务科）  

11.守牢不发生因病返贫底线。健全因病致贫返贫防范长效 机制，全年因病困难群众存量减少100人以上，重点救助对象门诊慢特病和住院费用救助比例达70%，全年困难群众医疗费用综合保障率达82%以上。建立“暖心无忧”基金，制定出台《安心医保病贫共济经办规程》，构建救助帮扶规范化服务体系。（责任科室：综合业务科）  

12.高站位优化疫情防控措施。严格落实“两个确保”要求，对新冠患者住院医疗费用实施全额保障，提高基层门急诊报销比例，落实好疫情期间医保基金预付、老年人“防疫包”筹资和新冠疫苗及接种费的保障工作,加强“乙类乙管”政策平稳落地。（责任科室：医保中心）  

四、改革引领深化医保政策

13.完善住院DRGs、门诊APG付费政策。主动回应医疗机构诉求，优化病例分组，开展病组平均费用和人头费用测算，及时发布病例分组情况，住院同病同价病组数达80个，提高医疗机构参与改革积极性。完善医保基金总额预算协商谈判机制，5月底前完成2022年度住院和门诊清算工作。（责任科室：综合业务科、医保中心）  

14.完善康复PDPM付费机制。优化病组分组、完善支付规则，配合省局制定并发布住院康复按PDPM床日付费分组方案，启动早期康复医保支付机制研究，提高医保支付的合理性、精准性。（责任科室：综合业务科、医保中心）  

15.推进中医按疗效价值付费。重点做好制度推广工作，加强对医疗机构的指导培训，确保开展服务的中医医疗机构达3家，促进中医药传承创新发展。（责任科室：综合业务科、医保中心）  

五、服务引领打造便民样板

16.加快推动医保领域公共服务“七优享”。建设高质量医疗保障体系，深化医保领域集成改革，多层次医疗保障制度体系基本成熟定型，医保经办更加方便快捷，全县人民医疗保障获得感、幸福感、安全感明显提升。基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）职工和城乡居民分别达到85%、70%以上，落实好各项指标任务，加快推动医保领域公共服务“七优享”。（责任科室：综合业务科）    

17.打造医保窗口“全覆盖”服务模式。一是拓展医保三级服务网络。完善县医保中心服务窗口设置，将医保经办政务服务纳入乡镇（街道）属地事项责任清单，推进医保服务进村（社区）办理。深化医保经办“放管服”改革，推动更多的高频医保服务事项“跨省通办”。建设“医保到家”自助服务终端进未来社区（村庄）3个点。二是提升院端集成服务能力。4月底在县人民医院建成启用“驻院服务站”，进一步提高医保服务可及度。三是加强服务窗口适老化改造。综合运用400医保服务热线、党员志愿服务岗等，推动医保业务“电话办”“就近办”“上门办”，满足老年人医保服务需求。（责任科室：医保中心）  

18.打造医保全程“不见面”服务模式。一是推动医保服务流程再造。探索省内医保关系转移接续“免申即办”，生育待遇核定支付“无感申办”，实现千元内个人账户结余资金“免申即转”。二是加快“互联网+医保”发展。县人民医院开通并使用“互联网+医保”移动支付服务，重点聚焦门诊慢性病患者看病取药难问题，拓展医保移动支付在互联网医院场景应用，让门诊慢性病患者享受便捷的就医购药服务。三是推广医保电子凭证。综合采用通报、缓拨、暂停及正向激励等措施，加大推广力度，提高医保电子凭证激活率和结算率。（责任科室：医保中心）  

19.打造跨省就医“一站式”结算模式。一是延长备案时间。积极对接国家、省级平台，延长外出人员备案时间，缩短备案流程，实现“一次备案、12个月有效”。二是深化医保异地就医结算。推动跨省住院费用直接结算率达到65%，进一步扩大门诊慢特病病种跨省直接结算联网范围，联网医药机构达到2家，异地结算医疗机构开通率 60%。三是开通异地药店直接联网结算。推动我县参保人赴异地和外地参保人赴我县双向直接联网结算，免去群众来回奔波之苦，开通跨市异地直接联网结算药店3家。（责任科室：医保中心）  

六、规范引领开展监管行动

20.实施“集采惠民 1.0”工程。实施市级联合药品带量采购，加快国家、省级药品耗材采购100%落地，加强日常监管，力争带量采购药品耗材货款按时结算率达100%，带量采购药品品种 达450个，非带量采购药品按时结算率完成规定任务。深入实施口腔种植价格专项治理，做好价格调控，建立价格异常警示制度。创新开展“集采药品进药店”活动，打通集采落地“最后一公里”。（责任科室：基金监管科）  

21.加强医药价格管理工作。启动基层医疗服务价格改革，开展基层医疗服务价格调查、评估，支持“名医下沉”，不断理顺基层医疗服务价格比价关系。加强非营利性医疗机构普通病房床位价格标准审核把关，严格落实价格公示制度，定期开展医疗机构执行医药服务价格监督检查。（责任科室：基金监管科）  

22.实施基金监管安全规范年行动。以“安全、规范、智能、高效”为目标，抓好监管规范提升工作。开展法治意识提升行动，以基金监管集中宣传月活动为契机，进行全覆盖、立体式法治宣传，开展社会监督员进医药机构活动，形成政府主导、社会监督的共治格局。曝光打击欺诈骗保典型案例，强化震慑。开展队伍素质提升行动，以“分专题、请进来、走出去”的方式，加强业务培训及实践锻炼。开展执法规范提升行动，开展行政执法案卷评审，推进说理式执法活动，实现办案规范化。严格落实“持证上岗、亮证执法”要求，执行“三项制度”，规范执法流程，推动“双随机、一公开”监管常态化。（责任科室：基金监管科）

23.深化医疗保障行刑衔接机制。巩固完善“一季一例会”等制度，研究完善参保人员涉嫌医保诈骗行刑衔接机制，规范行政与刑事双向移送案件处理标准，加强信息共享和案情互通，确保行刑衔接高效顺畅。（责任科室：基金监管科）  

24.加强两定机构监督检查。合理制订并严格执行年度监督检查计划，落实省、市“常规小飞检”“交叉互查”“异地就医监管”任务，开展两定医药机构“自查自纠”“住院巡查”“专项检查”，全年两定医药机构现场检查率100%。（责任科室：基金监管科）