磐安县医保局2022年工作总结及2023年工作思路

一、2022年工作总结

2022年，根据省、市医保局工作要求，结合磐安实际，以“五个医保”建设为抓手，以“全民安心医保建设”为载体，扎实开展各项工作。

（一）围绕共同富裕的中心工作，着力推进“公平医保”建设，加快缩小“三大差距”。

1.夯实基本医疗保险基础。加强重点人群参保扩面工作，努力实现应保尽保。10月27日举办了医保领域共同富裕培训班，全县户籍人口基本医保参保人数21.03万人，参保率99.95%，大病保险选缴人数17.14万人，选缴率94.18%。

2.优化多层次医疗保障体系。强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度协同，根据市局统一部署，及时落实新的大病保险政策。

3.健全医保扶贫长效机制。提高兜底保障功能，日前我县困难人群医疗综合保障率达88.82%，政策范围内支付比例达97%以上。强化信息共享，2022年资助参保7658人，享受医疗救助3.2万人次，医疗救助政策落实率和资助参保率均达到100%。建立动态预警机制，今年高额预警245人，排查出因病致贫人员5人。

4.加快构建党建统领整体智治体系。以“七张问题清单”为牵引，让其真正成为主动发现问题、全过程管控问题的关键抓手，发挥问题发现“前哨”“探头”作用，努力把“问题清单”转变成“成效清单”。累计列入“七张问题清单”问题37个，上报蓄水池2个。以化解雷**信访件为契机，通过省医保局将“儿童孤独症”列入特殊病种范围，做到举一反三、以点带面，推动构建完善特殊儿童全生命周期保障、多层次医疗保障体系、高额医疗费用协同化解等多项机制，全方位、多渠道解决特殊儿童家庭的困境。

（二）围绕规范化管理的目标，努力推动“法治医保”建设，提高依法治理能力。

1.开展基金监管集中宣传月活动。以“十个一”活动为载体，召开了新闻发布会，自创音乐快板《看好老百姓的“保命钱”》在学习强国等媒体平台发布，获省医保系统平安建设微视频比赛优秀奖，获市基金监管宣传创新活动评比第一名。设置“医保宣传一条街”，举办打击欺诈骗保警示教育会5场，开展“五进”现场宣传，发放资料2.2万余份，获得良好的社会效果。  

2.推进医保基金监管常态化工作。建立“住院巡查代表制”，前置触角，把监管内容化整为零、以点覆面，对两定机构业务指导、监督管理、基金监管三项工作职能，实现医保监管常态化。开展住院巡查4次，与卫健局联合下发2期通报，追回医保基金4.2万元；开展二轮DRGS病案评审，评审病案329份，举办评审沟通会7场，参加培训160余人次，处理定点医疗构13家，扣罚病例点数5287点，医保医师扣分19人，扣回违规金额30626.13元；聘任第二届社会监督员25名；两定机构实地检查率达100%。

3.文化赋能提升干部综合能力。7月份搭建“东溪讲台”学习平台，设立了“读书角”，现读书角已有图书千余册，开展讲座7次，内容涉及民法典、礼仪、公文写作等内容，系统性提升干事创业本领。

（三）围绕安心医保城市创建目标，全力推动“安全医保”建设，构建安心就医环境。

1.打造全领域医保支付体系。做好住院付费系统升级，开展经办机构和医疗机构按患者导向模型（PDPM)点数付费培训，6家医院开展PDPM评估备案，构建了闭环支付体系。

2.扎实推动安心医保工程。落实国谈药“双通道”药店3家；1家药店实现跨省异地联网结算，“恶性肿瘤”等5个规定病种实现跨省联网直接结算；完成了2021年度门诊APG和住院DRG点数付费清算，共计节约医保基金436.67万元，基金运行平稳可持续。

3.守牢医保基金安全底线。65家定点医药机构完成规范使用医保基金自查自纠，查出违规金额19.4万元；开展康复领域专项整治行动，查出违规金额26.2万元，其中自查自纠3.5万元，现场检查22.7万元；办理行政处罚案1起，追回基金2771.13元，罚款5542.26元；开展冒用死亡人员参保信息骗保行为排查，追回基金5.03万元；意外伤害现场调查1426件，拦截205件，追缴处理8件，追回医保基金2.5万元；开展定点医疗机构交叉督导专项检查，追回违规金额285.86万元。

（四）围绕数字化改革工作的重点，大力推动“智慧医保”建设，不断提高服务的便捷度。

1.多措并举确保省“智慧医保”顺利上线。成立专班强化组织保障，制定上线应急预案，抓好接口改造、联调测试、验收上线等重要环节，2月14日系统平稳上线。

2.推进医保电子凭证应用。下发文件明确要求，深入定点医药机构推广，切实增强群众就医购药的便捷感，10月份我县医保电子凭证结算率为51.35%，其中定点药店87.45%，定点医院46.03%。

3.实施医学检查检验结果互享。现医学检验结果互认93项，医学影像检查资料互认180项。截至9月底，县内医疗机构调阅检查检验结果6.7万例次，检查检验合计互认结果2.5万例次，节省患者和医保基金200余万元。

（五）围绕医疗保障和医药服务高质量协同发展的目标，合力推进“协同医保”建设，不断提升群众的获得感。

1.落实重大疫情医疗保障协同机制。2022年支付新冠疫苗接种费用104万元。做好救治费用预付，先后预付定点医院医保基金2928万元，为“无疫磐安”贡献医保力量。

2.助力中医药健康产业发展。严格落实省局关于支持中医药传承创新发展的要求，落实中医医疗机构“中治率”与医保支付挂钩的正向激励机制，县中医院、爱民中医院“中治率”分别达13.3%、46.1%，在清算时按DRG病组成本系数提高2%和3%，折合正向激励补助基金30万余元。

3.建立多方协作机制。制定部门联动监管工作实施意见及联动执法结果互认实施细则，与县卫健局联合开展专项检查，与县检察院、县公安局联合开展4例参保人骗保案件调查。联合卫健下发高血压、糖尿药全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案，促进基层医疗卫生服务的有效利用和有序就医。

二、2023年工作思路

（一）聚焦党的政治引领，全力推动医保高质量发展。

1.推动党的二十大精神落地生根。依托理论学习中心组、“第一学习议题”“东溪讲堂”等平台，通过领导干部带头学、全体干部深入学、专家授课辅导学等形式，推动党的二十大精神入脑入心。始终坚持人民至上的为民初心，践行党的宗旨。聚焦群众“急难愁盼”，找准突破口，深入开展“三服务”活动，采取更多惠民生、暖民心举措，解决好人民群众急难愁盼问题；深化“十大”便民服务举措，更好满足多样化、个性化办事需求。

2.以创新驱动推进高质量医保。以数字化改革为牵引，持续深化医保支付方式改革；以人民健康为中心，完善多层次医疗保障制度和重大疫情医疗救治费用保障机制，不断创新医保服务方式，推进医保经办服务和网上政务服务平台有效衔接，提升人民群众获得感幸福感安全感。

3.持之以恒推进清廉医保建设。以“清廉医保”为抓手，加强岗位廉政风险教育，强化党员的示范引领，健全防控机制，推动创建工作与医保工作双促进双提升，以扛起建设新时代清廉高地的使命担当和久久为功的执着，努力锻造一支“对党忠、标准高、制度严、措施硬、工作实、自身清”的医保干部队伍，全面推进清廉医保建设。

（二）聚焦共同富裕建设，不断完善医疗保障体系。

1.加快推进医保领域山区26县跨越式高质量发展政策落地。结合我县医养、康养产业实际发展状况，及时将符合条件的医养、康养机构纳入医保定点。

2.全力做好2023年基本医保和大病保险基金征缴工作。确保完成基本医疗保险户籍人口参保率达到 99.95% 以上，“金惠保”（大病选缴保费）选缴率达到95%以上、选缴3份的占比达到82%以上。

3.落实落细医保政策。稳慎改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。全面贯彻落实 “浙有善育”政策，落实好《浙江省生育保险办法》；根据国家和省、市统一部署，完善公务员补助医疗政策，适时推行长期护理保险制度，为老年失能提前进行“储蓄”。

4.巩固医保脱贫攻坚成果。依托省“智慧医保”平台，“安心医保·病贫共济”多跨协同场景应用，确保困难群众资助参保率和保障率达100％、医疗费用综合保障率达到80％以上、医疗费用个人负担率控制在20％以内、高额医疗费用动态清零化解率达到100%。设立“安心医保 病贫无忧”专项基金，对困难家庭实施医疗费用负担封顶，家庭化解至6万元以下，个人化解至5万元以下。

（三）聚焦支付方式改革，保证基金运行可持续。

1.科学编制医疗保障基金收支预算。加强基金运行分析，做好基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，确保基金运行稳健可持续。

2.推广中医按疗效价值支付改革。在做好前期中医按疗效价值付费试点的基础上，总结试点经验进一步做好推广中医按疗效价值付费。

3.做实多元化支付方式改革。进一步完善总额预算管理，持续推进住院“DRG病组点数法”、门诊“人头包干结合APG点数法”和“PDPM点数法”床日付费等支付方式改革，形成全方位闭环管理，进一步提升医保基金使用绩效。

4.扎实推进集采惠民工作。开展医疗机构执行医药服务价格情况检查。开展中药饮片价格监测。落实国家、省、市的药品、医用耗材采购政策，完成药品、医用耗材集中带量采购任务，督促医药机构30天及时回款，控制未中选药品的使用。

（四）聚焦守牢安全底线，加快构建安心就医环境。

1.开展打击欺诈骗保专项整治。重点聚焦高额费用领域倒卖药品骗取医保基金行为，骨科高值耗材领域的以低套高串换现象，眼科晶体领域的虚开票据等行为,检查化验领域套餐式打包收费等过度医疗现象，开展专项行动。强化“一案多查、联合惩处”工作机制，加强行刑衔接、行纪衔接。曝光打击欺诈骗保典型案例，强化震慑。

2.加强两定机构监管。加强对两定医药机构的监督检查，联合市场监管、卫健等部门开展“双随机、一公开”监管。开展飞行检查、专项检查、住院巡查等，全年两定医药机构现场检查率100%。加大基金监管法律法规宣传，开展监管业务培训，推进医保精细化管理。加强医保医师（药师）等各类主体的信用管理，促进行业自律。畅通打击欺诈骗保投诉举报渠道，落实举报奖励机制。

3.深化医保智能监控。利用省医保基金精密智控平台，针对外伤、康复等重点领域及人群、“互联网医院”“网上购药”医保结算等医保新业态进行精准智控，堵住监管漏洞。利用DRG大数据监管系统，对问题病案开展线下评审，加强“高低反套”和“反欺诈”监管。利用定点零售药店智能监控视频分析系统，打击串换药品等骗保行为。

4.开展基金监管规范提升年行动。坚持“无处不在、无事不扰”的工作理念，以“五提升、五到位”为抓手，狠抓基金监管规范化建设，切实推动法治思想牢固树立、监管能力有效增强、执法规范切实提升，数字赋能应用拓展、行刑衔接顺畅高效，初步实现基金监管工作整体性、系统性、本质上提升，为打造“全民安心医保城市”保驾护航。

（五）聚焦经办能力提升、加快推进高效便捷服务。

1.提升队伍服务水平。通过“读书角”“东溪讲堂”等载体，强化文化赋能，加强对县、乡、村三级医保服务人员的业务培训，不断提升服务能力和办事效率，全力打造一支开口能讲、提笔能写、问策能对、遇事能办的有温度的医保队伍。

2.深化线上服务功能。按照“健全基本公共服务体系，提高公共服务水平”要求，提高医保经办主动服务、精准服务、协同服务、智慧服务能力。充分发挥数字化改革优势，依托全省“智慧医保”系统，升级信息系统，优化结算流程，创新协同方式，开展规范、便捷、优质、高效的“互联网＋医保”服务，加快推进“省级统筹、经办先行”，打造医保办事全程“不见面”互联网服务模式。通过在院端建设医保服务站、自助服务终端进未来社区（村庄）活动，实现“医保到院”“医保到家”。

3.优化异地就医直接结算服务能力。依托浙江省“智慧医保”处方流平台，实现异地定点零售药店直接结算。优化异地就医备案流程，鼓励异地就医参保人员通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、浙里办APP或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。