磐安县县域医疗卫生服务共同体建设实施评估报告

根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号）、《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号）、《浙江省人民政府办公厅关于推进高水平医联体建设的实施意见》（浙政办发[2017]116号）文件精神，我县于2019年开始启动推进我县县域医疗卫生服务共同体（以下简称“医共体”）建设工作。根据县委县政府的工作要求，进一步做实做细县域医共体建设工作，组织对《磐安县县域医疗卫生服务共同体建设实施方案》（磐政〔2019〕20号，以下简称实施方案）进行了实施效果评估，对《实施方案》施行以来贯彻落实情况、取得成效、存在问题、影响因素等方面进行全面调查、整理汇总和分析评估，为提升行政决策水平提供参考服务。现将有关情况报告如下：

1. 评估工作开展的基本情况

   （一）成立评估工作小组。组成人员：县卫健局主要负责人胡雪光，分管领导周宋良，赵明忠、张小爱、吕英、陈小芳、胡丽艳、孔湘明，法制科陈熠婧。

   （二）制定评估工作计划。评估工作小组根据我县医共体建设工作情况，明确了评估目的、原则、目标与内容、评估工作方式和步骤，2019年10月份制定了评估方案，确保评估工作切合实际，具有可操作性。

   （三）按计划落实评估。评估小组通过实地走访、公开征求意见、收集相关数据、专题调研等方式开展。不定期召集县卫健系统、医院层面两个层面召开了座谈会，听取意见建议，并进行了科学地讨论分析，明确了医共体建设工作方向。充分汇总、整理、分析有关意见和建议后，对医共体建设工作实施情况进行客观评价，形成最终评估报告。

   二、《磐安县县域医疗卫生服务共同体建设实施方案》执行情况

   （一）县域医共体建设总体情况

   成立磐安县县域医共体建设管委会，县委副书记、县长任管委会主任，卫健局局长任管委会办公室主任。全县设立一个医共体，由县人民医院牵头，县中医院和全县18家基层医疗机构为成员单位。医共体管理委员会聚焦管理权力，制定医共体管委会、卫健局、医共体三张权力清单，有效激发医共体内生动力。一是权力充分赋予。将分院院长任免权、人员招聘调配权、职称评聘自主权、绩效考核奖惩权全面下放到医共体总院，实现充分赋权、权责一致。二是财务充分放管。医共体开设零余额账户和基本存款户，财政局将各类财政资金分类分项核算后统一拨付到医共体，由医共体统筹使用。利用新型的会计管理模式建设“医共体财务共享中心”，将财务流程进行规范或标准化，完成医共体HRP信息平台的建设，实现了医共体所有成员单位财务核算、报表、固定资产、卫生耗材、应付等体系的共享。三是质管充分同标。医共体发展同质同标培训先行，组织全科医师模块化培训（总共7个模块，每个模块1天理论学习，5天临床实践）、药师培训、质控管理培训、护理培训及各类专科业务培训，累计培训2000余人次。成立了医共体医疗、护理、院感、病案、检验、药剂等八大质控中心，同质同标开展质控管理，每年二次组织对20家医疗机构八大内容质控检查，急救演练纳入质控考核常规项目。

   （二）重点任务落实情况

   一是领导再强化。强化清单管理：研究持续深化医共体建设发展思路，印发了《县域医共体建设重点任务清单》，明确了医共体、局机关各科室责任；印发了《县域医共体建设重点工作责任分解》，明确了县级部门责任。强化总院责任：按照县乡融合、医防整合、医保协同的要求，印发了《医共体领导班子任期目标管理实施方案》《医共体总院院长任期目标责任制》及《医共体工作目标考核细则》。已全面落实省“1+11”政策体系。强化绩效考评：建立了医共体考核评价体系，印发了《县人民医院医共体绩效目标考核评价方案》，考核结果与医共体绩效工资总额、医保支付、等级评审、资源配置及领导班子奖惩等挂钩。

   二是体系再优化。完善组织体系：全面落实党委领导下的院长负责制，下发了《关于印发〈党委会议议事规则〉〈院长办公会议议事规则〉等文件的通知》，建立健全党委一领导、党政分工协作、协调运行的医共体领导机制。医共体党委下设党政综合办、组织人事部、宣传统战部、纪检监察室，设置配备了专职党务干部。落实成员单位负责人由医共体提名并任命，完成了18家分院负责人由医共体统一任命。完善运行体系：为加强医共体院感管理工作，切实落实医共体院感管理各项工作，成立了磐安县人民医院医共体院感管理部。每年度制定分院及其负责人工作目标考核办法，考核结果与单位绩效、负责人年薪挂勾。制定下发绩效考核管理办法，并对医共体对成员单位进行考核。完善服务体系：应对疫情防控工作需要，县人民医院、县中医院医院完成发热门诊改造、核酸检测能力建设；完成医共体信息交互平台建设，深化医共体远程影像数据共享中心、医共体云影像、医共体心电中心、医共体HRP、医共体OA建设；结合县域医共体急救体系建设开展急救知识、技能培训及疫情防控知识培训。

   三是机制再实化。发展一盘棋：制定了《磐安县人民医院医共体建设五年发展规划》，明确了整体发展目标、区域服务布局以及牵头医院与成员单位功能定位、人才培养。全员一家人：医共体实行全员岗位管理，实行牵头医院、县属分院单独设置，基层分院统筹设置。鼓励后勤社会化，不再设置工勤技能岗位，目前在聘的工勤人员暂时超岗使用，“减一退一”自然消化，腾出更多岗位用于临床一线及基层。财务一本账：完成所有医共体成员单位的帐户管理,医共体各成员单位财政拨款统一到医共体帐户，且该帐户纳入财政集中核算,并开设医共体基本支出户。开展了医共体总预算编制和各成员单位分预算编制，全面实施资产、药品、耗材、器械采购使用统一管理。搭建统一管理平台，建立了医共体固定资产管理系统，对各分院固定资产实行统一使用管理。建立了省药械平台总院总账户，在总院总帐户下设置各分院子帐户实施药品、耗材的采购。

   四是管理再细化。管理同质化：加强医共体内统筹医疗质量、医疗技术管理，组建了9个质控小组，指导各单位开展质控管理，提高质控水平。医共体内医疗质量和医疗技术管理实行统一标准，每季度开展医疗质量和医疗技术临床应用管理质控检查。干部专业化：总院鼓励牵头医院中层干部参与成员单位负责人竞聘，2019年选派总院护理部周华苏主任参加中医分中心班子竞聘，任业务副院长。选派原班子成员李嫦珍加盟大盘分院，任医共体医养中心负责人。管理人才双向交流人数9人。医共体制订分院及其负责人工作目标考核，考核结果与单位绩效、负责人升迁、年薪挂勾。服务数字化：牵头医院和有条件的成员单位全面推进“两卡融合、一网通办”。完成数字医共体组织架构建立，并在浙健钉上架学习强院、公文管理、医院首页3项应用。通过区域LIS系统与上级平台进行检验数据对接，并在浙里办进行开放。通过医共体检查数据共享中心与上级平台对接，并在浙里办进行开放。按照《浙江省电子健康档案质量控制规范》全面提升了健康档案质量控制，加强了电子健康档案标准化、规范化建设，维护相关的质量控制规范和指标，健康档案开放率达到55.7%。

   五是改革再深化。推进医防整合：医共体扎实开展两员一中心一团队工作机制，印发了《磐安县公共卫生机构专业人员派驻医共体工作实施方案》，卫生专员、专业团队主动融入医共体开展各项工作。县人民医院、中医分中心完成发热门诊和隔离留观室的规范化改造，实行一人一诊间，三区两通道，添置检验设备、CT等设备，加强核酸检测能力建设，余18成员单位根据疫情防控工作要求，建立了预检分诊场所、传染疾病诊间（发热诊室）和隔离留观室。完善了相关发热门诊流程和发热病人闭环管理制度。推进医保协同：推进我县县域医共体医保支付方式改革，实施总额预算管理，住院医疗服务按DRGs病组点数法付费。根据《县域医共体医保支付方式改革实施意见》的通知，现总额预算、结余留用、超支分担由县医保局以医共体为单位进行清算与拨付。推进分级诊疗：医共体内设置了双向转诊办公室，制订了医共体首诊，不轻易下转和不轻易外转疾病种类目录。医共体开展了家庭医生签约服务对象优先预约及诊疗服务闭环管理，大大提升了居民诊疗感受度。

   六是绩效再量化。提升医疗服务能力：牵头医院2019年病例组合指数（CMI）值同比提升0.41%；各成员单位新开展住院服务4家，达到了12家；8家成员单位开展手术项目达到156种；全县域开展中医药一体化服务（含中医适宜技术），极大改善了山区百姓中医药服务的医疗需求；完善了相关发热门诊流程和发热病人闭环管理制度。提升基本公共卫生服务能力：医共体各分院基本公共卫生服务项目人均补助经费均达65元以上，家庭医生签约率达41.62%，重点人群签约率85.39%，高血压控制率69.04%，糖尿病控制率57.10%。提升基层中医药服务能力：牵头医院、中医分中心设置中医科，9家成员单位建设了较为规范的中医馆，中医分中心10余名具有丰富临床经验的中医专家定期坐诊，省市外聘专家8名。2019年，根据各基层分院实际需求，重新调整中医分中心下派坐诊安排，全年下派专家帮扶坐诊开展各项中医药治疗8500余人次，累计下乡464天，中药饮片配方7697人次，通过和邮政快递合作，中药配送到乡村、到家门口，在县域内中药配送7000余人次。

   （三）工作亮点

   一、“基层急救前移再前移”的磐安经验

   急救能力是县域医共体技术能力提升的核心要素。县人民医院医共体紧紧抓住“基层急救”这个牛鼻子，加强医共体急救体系建设和能力提升，有效促进医共体医疗服务能力提升。一是急救一张网。磐安县“120”急救中心在医共体牵头医院设立急救中心，在4家分院设分中心，其余15家医共体成员单位设急救站，68家村卫生室设急救点，按照15分钟急救圈布局，构建急救体系一张网。二是“123工程”。包括一个体系（县、乡、村无缝衔接），二个链接（“120”与医院链接，急救团队与专科团队链接），三支队伍（“120”、急救室和专科团队）。三是“4个能力”。包括时间窗内全流程推进能力，关键时刻关键技术落地能力，多学科团队体现医院最高水平能力和院区融合联动实现急救能力。四是“五环理论”。具体包括：现场急救、院前急救、院内抢救室急诊、重症监护治疗和大后方支援（含专科病区抢救和多学科团队保障）。

   二、“医共体+”理念让防“疫”行动更快速

   面对突如其来的新冠疫情，我县一个医共体的组织形态不仅在战“疫”中经受了考验，而且创立了以“医共体+”架构战“疫”的“磐安实践”，让防疫高效再高效，提升了医共体公共卫生能力。一是防控卡点前移。300余名卫健人参与全县9个交通卡口的值勤和测温。80支家庭医生团队深入乡镇村和社区进行返乡人员排摸、居家隔离监管。二是防控突出“四统一”。防控组织形式统一，防控流程标准统一，防控人力调配统一，防控效果评价统一。三是服务突出“四到位”。防控人员个人防护到位，防控器材配置到位，防控宣传协同到位，防控技术手段到位。引入5G技术、开通线上问诊、科普。四是全员参与助力复工复产复学。170多名医务工作者助力复工复产的健康指导，对全县122家规上企业、40家重点在建工程，64所中小学、幼儿园做到“一对一”驻点指导。在8890中心开通24小时咨询热线，专业解答有关疫情的咨询。

   三、敢为人先的养老“磐安模式”

   磐安依托自然生态、区位、政策等优势，建立了政府主导、部门协同、社会参与的工作机制，明确由县卫生健康局主管、县医共体为核心，整合县民政局和残疾人联合会资源，实现资源统筹利用，创新医养工作融合再融合。一是在医疗机构内开展养老服务的“医中延养”。第一步建设大盘山医养中心，充分发挥其公益性和“龙头”作用，以点带面，推动全县的医养结合工作发展；第二步搬迁后的新中医院（2021年底前投入运行）将以“江南药镇”为支点，定位中高端养老服务，融入全域的旅游创建；第三步在玉山台地引入一家集医疗、养老、康复、旅居于一体的康养医院，与尖山产业发展相融合，与磐安县的康养旅居大花园相吻合。二是在养老机构内设医疗机构、护理院的“养中融医”。以县社会福利中心为龙头的全县公办养老机构和社会办养老院，根据养老服务业务拓展的需要，通过在养老院内设医院（医疗室）、护理院等模式，开展医养结合服务，及时满足在院老人的多种健康需求。三是由养老机构与医疗机构签订协议的“医养协同”。对不具备开设医疗机构条件的养老机构，通过与属地卫生院签订合作协议，建立健康档案，以“定期+不定期”的形式提供上门服务。四是由医疗机构向居家养老中心提供医疗服务的“送医助养”。通过家庭医生履约服务，为在家的老人免费提供定期体检、巡诊、建立健康档案等基本服务，实现全县医养结合工作全覆盖。

   四、中医药服务一体化

   中医分中心通过建设共享中药房、适宜技术培训、中医药文化推广，全方位推动中医药事业在基层发力。从种好药到吃好药，从学中医到爱中医，我县全域实现了中医药协同发展的新局面，所有基层医疗机构同频共振、资源共享，树立了全国基层中医药发展的新生态、新样板。随着信息系统的改进和优化，中医药一体化服务体系还将延伸到村卫生室、民营医院，“中药+互联网”服务除了县域内，还将惠及周边县市。中医药一体化服务也已经被列入金华市卫生健康系统“最多跑一次”亮点工作。2019年起，中医分中心派出13名中医专家每月定期到全县13个基层卫生院坐诊，共下派医生942人次，629.5个工作日。

   五、建设财务共享中心，打造医共体财务“磐安样板”

   2019年4月15日，我县医共体财务核算中心在医共体牵头医院——县人民医院挂牌成立，医共体财务进行集中核算，独立入帐。自医共体财务管理中心成立以来目前我们已通过组织架构组建、制度建设、流程再造”等措施，初步形成医共体资金统筹运行“一本账” 、会计集中核算“一张表”、财务管理“一张皮”、资源共享“一家人”的格局，为促进医共体内人财物全面整合奠定了实践基础。为加快推进我县医共体财务管理工作，深入贯彻落实国家、省对医共体财务管理要求，2019年10月，我县医共体率先提出在原医共体财务集中核算的基础上建设“医共体财务共享中心”。目前，已完成医共体财务制度流程的再造，完成医共体HRP信息平台的建设，实现医共体所有成员单位财务核算、报表、固定资产、卫生耗材、应付等体系的共享。

   三、《磐安县县域医疗卫生服务共同体建设实施方案》执行中存在的问题

   （一）医疗人力资源不足。由于受经济实力以及交通、教育等社会因素的制约，我县卫健人才培养、招聘、引进的竞争力不强，导致医疗人力资源不足。一是培养难。报考医学院的应届高中生占比不高，回磐服务率低。据调查，2018年就读第一段医学专业的25人中，虽经过多方动员、宣传，愿意回磐签约只有9人；2019年就读第一段医学院校医学专业的26人中，愿意回磐签约仅13人。二是招人难。2015～2019年底我县计划公开招聘卫健人才459人，共组织了8次公开招聘，实际招聘到岗的卫技人员共295人，特别是麻醉、影像、临床等专业，已多年公开招聘无人报名或报名严重不足，而核减年度招聘人数。三是引才难。县人才办和县人劳局批准同意可使用虚拟编制引才，多次外出温州、杭州、南京等地引才，但实际引进留住的卫健人才32人。四是留人难。2015年以来，我县流失卫技人才63人（具有高级职称4人，具有中级职称人员13人），其中考入公务员8人。

   （二）部分乡镇卫生院未建中医馆。根据省卫健委医共体建设要求，医共体成员单位100%建设规范化中医馆，但我县仍有5家成员单位未完成中医馆建设。一是因乡镇撤扩并，部分卫生院拟调整为社区卫生服务站。2017年底，我县对行政区划进行了调整，全县由19个乡镇调整为7镇5乡2街道，少了5个乡镇。根据我县乡镇卫生院的“弱、小、散”的实际情况，急需对乡镇医疗卫生资源进行统筹整合。但考虑到县委县政府对被撤并乡镇“保持并完善撤并乡镇卫生院功能，方便群众就近看病”的承诺，和被撤并乡镇群众的情感，从稳定的角度出发，2018年我局未对全县乡镇卫生院进行名称和管理模式的变更。但下一步将进行机构职能调整，准备将原卫生院调整为社区卫生服务站。二是卫生院规模小，辖区人口少。5家卫生院辖区人口均不足1万，卫生院工作人员不足10人，其中3家卫生院工作人员仅2～3人，辖区户籍人口2000～4000人，常住人口更少，1家卫生院常住人口不足1000人。开展规范化中医馆建设既没场地也没人员。

   （三）医保支付政策有待进一步完善。由于金华市全市统筹，在金华地区内报销比例差异不明显，且有定点医院转院证明后报销比例一致，导致病人外流增多，县外就医产生的费用按照报销比例全额结算支付，县内按照病组点数结算支付。异地就医费用增长明显，且我县外出务工人员多，导致县域内就诊率不高，2019年县域内就诊率仅75.26%，离90%的目标差距较大。基层首诊率、县域就诊率影响较大。

    

   四、下一步建议及整改措施

   一是继续做好常态化疫情防控和救治工作，磐安县人民医共体继续实施“医共体+”策略，突出防控“四统一”，服务“四到位”，让防疫更快速、更统一、更到位，继续守护浙中这一片净土。

   二是深化县域医共体建设，有序推进各项工作，确保完成医共体急救医疗体系建设及能力提升项目重点任务清单；落实“最多跑一次”改革，在线预约专家门诊，方便患者在基层签约、就诊，不断健全分级诊疗制度，提高医疗资源的整体使用效率。做好统筹协调，坚持目标导向、结果导向，要下决心、花大力气啃下乡村一体化建设这个硬骨头。

   三是重点对医共体+急救、医共体+防疫、医共体+医养、医共体中医药一体化等特色亮点情况进行总结并提质扩面，为提升基层医疗卫生服务质量和技术水平，为群众提供更加优质、温馨、便捷、安全、连续的医疗卫生服务，做出特色做出实效，走出一条医共体建设磐安特色的发展之路。

   四是抢抓医改机遇，坚持以社会需求和群众健康需求为导向，以学科建设为龙头，以人才培养、提升医疗质量和医疗技术为中心，全面提高医、教、研综合水平，牵头医院各项指标力争达到三级乙等综合性医院水平。

   五是进一步建设统一的数字化管理和运营系统，推进资源调配、财务分析、效率监测等数字化管理，加快智慧疗建设，发展“互联网+医疗健康”服务。

   六是做好医共体人才引进工作，在县委人才办、编办、卫健局、人社局等部门的指导下建设县域医共体人才公寓，设立“医共体人才池”，用活用足医共体自主招引政策，多渠道、多形式地招揽人才；充分发挥医共体内专家带教作用，让更多的人才以专家为师，在实践中得到更多经验和知识；推行人事薪酬制度改革，突破工资总额管理的“天花板”。

   七是将以国内企业、医院的先进经验为参考，利用最新的信息技术与管理方法，基于国家最新医疗政策和上级部门监管要求，整合了网上报销、费用管理及银企直联等功能，构建在原有医共体HRP平台的基础上，整理并盘活了多个系统所承载的管理事务和反映出的业务信息。同时与内部职员互连、与财务总账会计、资金业务互联，构建了领先、便捷、智能的医院磐安县医共体财务共享中心。

    

   磐安县卫生健康局

   2019年12月27日